1
2

3
4
5

6

7

8

9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31

32
33

34
	KIVITELI IGAZOLÁS
A CARNET DE PASSAGES EN DOUANE SZÁMA: .....................................
ÉRVÉNYES ............... ....................................... -ig
Kiadta ......................................................................
Birtokos ................................ (nyomtatott betűkkel)
..................................................................................
Állandó lakás vagy üzleti cím ..................................
............................................... (nyomtatott betűkkel)
belső égéssel, elektromos árammal
vagy gőzzel  hajtott  GÉPJÁRMŰ;
PÓTKOCSI részére
TÍPUS (személygépkocsi, autóbusz	nem kívánt
tehergépkocsi, traktor,  motorkerék-	szavak
pár oldalkocsival  vagy  anélkül, se-	törlendők
gédmotoros kerékpár)
Nyilvántartásba véve ........................- ban
.......................................... szám alatt.
	Gyártmány .......................
	Szám ................................
	Gyártmány .......................
	Szám ................................
	Hengerek száma ...............
	Lóerő ................................
	Típus vagy forma .............
	Szín ..................................
	Kárpit ...............................
	Ülések száma vagy
	   raksúly ...........................
PÓTKEREKEK ......................................................
RÁDIÓ (jelezze a gyártmányt) ...............................
EGYÉB ADATOK .................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
A jármű nettó súlya kg-ban .....................................
A jármű értéke ........................................................
Kivitel időpontja .....................................................
Kiléptető vámhivatal ...............................................
Az igazolás nyilvántartásba véve ............................
................................-ban,  ..................... szám alatt.
                 Vám
              bélyegző
                                            Vámtisztviselő aláírása
Visszaküldendő a ..................................................-i
beléptető vámhivatalhoz, ahol a 
carnet-t ......................................... szám alatt
nyilvántartásba vették