Kibocsátó társaság: ......................................................

....................../........................-ben bejegyzett gépjárműnek a
...................../.......................-ba történő ideiglenes bevitelére
jogosító okmány.
DIPTYQUE SZÁMA
ÉRVÉNYES: .........................................................................
Birtokos: .............................................          nyomtatott
Állandó lakás: .....................................          betűkkel
vagy üzleti cím: ..................................

Belső égéssel, elektromos árammal, gőzzel
hajtott GÉPJÁRMŰ, PÓTKOCSI részére                nem
TÍPUS (személygépkocsi, autóbusz, teher-              kívánt
gépkocsi, lakókocsi, traktor, motorkerékpár            szavak
oldalkocsival vagy anélkül, segédmotoros               törlendők
kerékpár)

Nyilvántartásba véve  .......................................................-ban
................................................ szám alatt.
ALVÁZ	Gyártmány: ................................................
	Szám: .........................................................
MOTOR	Gyártmány: ................................................
	Szám: .........................................................
	Hengerek száma: .......................................
	Lóerő: ........................................................
KAROSSZÉRIA	Típus vagy forma: ...................
	Szín: ........................................
	Kárpit: .....................................
	Ülések száma vagy raksúly: 
	.................................................
Pótkerekek: ............................................................................
Rádió (jelezze a gyártmányt): ................................................
Egyéb adatok: ........................................................................
................................................................................................
A jármű nettó súlya kg-ban: ...................................................
A jármű értéke: ......................................................................

DIPTYQUE
SZÁM:
Érvényes:
Motor sz.:
Alváz sz.:
Nyilv. sz.:
	Kibocsátó társaság: ......................................................

....................../........................-ben bejegyzett gépjárműnek a
...................../.......................-ba történő ideiglenes bevitelére
jogosító okmány.
DIPTYQUE SZÁMA
ÉRVÉNYES: .........................................................................
Birtokos: .............................................          nyomtatott
Állandó lakás: .....................................          betűkkel
vagy üzleti cím: ..................................

Belső égéssel, elektromos árammal, gőzzel
hajtott GÉPJÁRMŰ, PÓTKOCSI részére                nem
TÍPUS (személygépkocsi, autóbusz, teher-              kívánt
gépkocsi, lakókocsi, traktor, motorkerékpár            szavak
oldalkocsival vagy anélkül, segédmotoros               törlendők
kerékpár)

Nyilvántartásba véve  .......................................................-ban
................................................ szám alatt.
ALVÁZ	Gyártmány: ................................................
	Szám: .........................................................
MOTOR	Gyártmány: ................................................
	Szám: .........................................................
	Hengerek száma: .......................................
	Lóerő: ........................................................
KAROSSZÉRIA	Típus vagy forma: ...................
	Szín: ........................................
	Kárpit: .....................................
	Ülések száma vagy raksúly: 
	.................................................
Pótkerekek: ............................................................................
Rádió (jelezze a gyártmányt): ................................................
Egyéb adatok: ........................................................................
................................................................................................
A jármű nettó súlya kg-ban: ...................................................
A jármű értéke: ......................................................................

DIPTYQUE
SZÁM:
Érvényes:
Motor sz.:
Alváz sz.:
Nyilv. sz.:

Ezt a gépjárművet azzal a feltétellel hozták be, hogy a birto-kos köteles a fent megállapított időben azt visszavinni és a meglátogatott országnak a járművek ideiglenes behozatalára vonatkozó vámtörvényeit és -jogszabályait megtartani a ......... ............................................ (a szavatoló társaság) garanciája mellett, azon vállalás alapján, amelyet az utóbbi társaság adott a vámhatóságnak
Keltezés
Bélyegző
A szavatóló társaság                                   A birtokos aláírása
  titkárának aláírása
Ezen engedély lejártakor a birtokosnak el kell intéznie az azonosítási igazolás kitöltését a túloldalon, és vissza kell juttatnia a szelvényt a kibocsátó társaságnak.