…………………… Vámigazgatás
…………………… Vámhivatal	A) Az alábbi árukat ………………………….. -ban történő feldolgozás – megmunkálás –
javítás céljából ………………………………………………………... (exportőr neve)
bejelentették ………………………………………………………….. (exportőr címe)	
B) Csomagok száma, fajtája, jelek, számok	Áruleírás	
	Tarifaszám	Kereskedelmi
leírás	Mennyiség	Érték	Megjegyzés	
			összsúly	tiszta súly,
mértékegység
stb.			
−1−	−2−	−3−	−4−	−5−	−6−	−7−	
C) A javasolt műveletek természete	
	
D) Az elvégzett vizsgálatok részletei
E) Alkalmazott azonosítási mód	F) Igazoltan azonos a ……………………….. (vámokmány) adataival
Szám: ………………………….. 	Dátum: ….………………………
……………………….. (hely)	
	…………………………………..
(aláírás)	…………………………………..
(Vámhivatal bélyegzője)