nyomtatás  nagyítás kicsinyítés 
Betöltés...
1997. évi LXXXIII. törvény
a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
2012-07-02
2012-09-01
122

1997. évi LXXXIII. törvény

a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól1
a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelettel egységes szerkezetben

[A vastag betűs szedés az 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.), a normál betűs szedés a 217/1997. (XII. I.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Vhr.) szövege.]

Az Országgyűlés az Alaptörvényben foglalt elvekből kiindulva, az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlására a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, valamint azok igénybevételének szabályairól a következő törvényt alkotja:2

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 83. §-ának (2) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján a Kormány az alábbiakat rendeli el:

I. Fejezet

ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

A törvény hatálya

Ebtv. 1. § (1) A törvény hatálya

a) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyekre,3

b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási járulékot fizető személyekre és szervezetekre,

c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján részt vevő szolgáltatókra,

d)4 az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra

terjed ki.

(2)5 A megváltozott munkaképességű személyek egészségbiztosítási ellátások körébe tartozó ellátásairól külön törvény rendelkezik.

Vhr. 1. § (1)6 E rendelet hatálya kiterjed a biztosítottakra, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP), a fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szerveire (a továbbiakban: egészségbiztosítási szakigazgatási szerv), továbbá a kötelező egészségbiztosítás keretében szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra, gyógyszert és gyógyászati segédeszközt forgalmazó, illetve kiszolgáltató, gyógyászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra, a gyógyászati segédeszközt egyedi méretvétel alapján gyártó – egészségügyi szolgáltatónak nem minősülő – személyekre, továbbá a biztosított foglalkoztatójára, és annak kifizetőhelyére.

(2)7 E rendelet alkalmazásában

a)8 gyógyfürdő: az a létesítmény, amit a természetes gyógytényezőkről szóló rendelet alapján az Országos Tisztifőorvosi Hivatal annak nyilvánít,

b) jövedelem:

ba) az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai összegének kiszámításánál az Ebtv. által meghatározott időszakban a biztosított által elért, a Tbj. 19. § (3) bekezdése szerint fizetendő egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem,

bb) az Ebtv. 26. §-a és 50. §-a alapján benyújtott méltányossági kérelmek elbírálásánál a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal, valamint a jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül,

c)9 irányadó időszak: az ellátásra jogosultságot megelőző naptári év első napjától az ellátásra jogosultságot megelőző napig terjed, ha a biztosítás folyamatos,

d)10 számítási időszak: az Ebtv. 48. § (2)–(3) bekezdésében meghatározott időszak,

e)11 funkcionális alcsoport: az MSZ EN ISO 9999 szabvány szerinti hatodik szintű tizenkétjegyű besorolási csoport (ISO12),

f)12 funkcionális csoport: az MSZ EN ISO 9999 szabvány szerinti ötödik szintű tízjegyű besorolási csoport (ISO10),

g)13 funkcionális elv szerinti fixcsoport: funkcionális csoport vagy funkcionális alcsoport szintjén megképzett támogatási csoport,

h)14 közfinanszírozás alapjául elfogadott ár: az OEP által az árhoz nyújtott támogatás számításához figyelembe vett nettó összeg,

i)15 rendeltetés szerinti fixcsoport: rendeltetési csoport szintjén megképzett támogatási csoport,

j)16 rendeltetési csoport: az MSZ EN ISO 9999 szabvány szerinti negyedik szintű nyolcjegyű besorolási csoport (ISO8),

k)17 rövid használati idejű eszköz: hat hónapnál nem hosszabb kihordási idejű, egyszer használatos eszköznek nem minősülő gyógyászati segédeszköz,

l)18 kombinált kiszerelés: olyan gyógyászati segédeszköz, amely úgy jön létre, hogy a forgalomba hozó kettő vagy több, általa forgalomba hozott, azonos kihordási idejű, egyszer használatos vagy rövid használati idejű eszközt – az eszközök csomagolására vonatkozó szabályok betartásával – gyárilag egy kiszerelésbe helyez, és e kiszerelésre vonatkozóan a Gyftv. 32. §-a szerinti külön kérelmet nyújt be az OEP-hez.

(3)19 A (2) bekezdésben foglaltakon túl e rendelet alkalmazásában az Ebtv. 5/B. §-ában foglalt fogalommeghatározásokat kell figyelembe venni.

(4)20 A Kormány egészségbiztosítóként – ha kormányrendelet ettől eltérően nem rendelkezik – az OEP-et jelöli ki az Ebtv. 5/B. § n) pontjában, 9. §-ában, 20. § (1) bekezdésében, 20/A. § (3) és (8) bekezdésében, 21. § (1) bekezdés a) pont aa) alpontjában, b) és e) pontjában, 26. § (1) és (2) bekezdésében, 27. § (10) bekezdésében, 30. §-ában, 30/A. §-ában, 31. § (2) és (7) bekezdésében, 32. §-ában, 35. § (4)–(5) és (7) bekezdésében, 36. § (1)–(2) és (6)–(9) bekezdésében, 38. § (1)–(2) és (4)–(6) bekezdésében, 38/A. §-ában, 38/B. §-ában, 38/C. §-ában, 65. § (2) bekezdésében, 68/A. § (4) bekezdésében, 70. § (1) bekezdés b)–c) pontjában és (4)–(5) bekezdésében, 79/A. §-ában, 80. § (1) bekezdésében, 82. § (2) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(5)21 A Kormány egészségbiztosítóként az egészségbiztosítási szakigazgatási szervet jelöli ki az Ebtv. 27. § (1) és (2) bekezdésében a 12. § (4) bekezdésében meghatározott feladatok kivételével, 27. § (5)–(7) bekezdésében, 62. § (2) bekezdés c) pontjában, 69. §-ában, 70. § (1) bekezdés a) pontjában és (3) bekezdésében, 72. § (1) bekezdésében, 80. § (5) bekezdésében, 81. § (1) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(6)22 A Kormány egészségbiztosítóként az OEP-et és az egészségbiztosítási szakigazgatási szervet együtt jelöli ki az Ebtv. 5. §-ában, 27. § (11) bekezdésében, 50. §-ában, 72. § (2) bekezdésében, 79. § (1) és (3) bekezdésében, 80. § (2) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(7)23 A Kormány vasutas egészségbiztosítási szervként a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szervét jelöli ki az Ebtv. 70. § (3) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(8)24 A 38/A. § (1) és (3) bekezdésében, a 40. § (2) bekezdésében, a 49. § (2) bekezdésében és a 49/A. §-ban, valamint az Ebtv. 81. § (1) bekezdésében foglalt esetekben a fővárosi és megyei kormányhivatalok mint kifizetőhelyek tekintetében az OEP jár el.

(9)25 A kifizetőhelyek eljárására – az Ebtv.-ben foglalt eltérésekkel – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló törvény rendelkezéseit kell alkalmazni.

(10)26

Alapelvek

Ebtv. 2. § (1)27 Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások – e törvény keretei között és az e törvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvényben foglalt kivételekkel – az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.

(2)28 Az egészségbiztosítási ellátások – az e törvényben foglalt kivételekkel – a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe.

Ebtv. 3. § (1)29 Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket.

(2)30 Az egészségügyi szolgáltatásra hajléktalanként jogosult személyt az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai külön jogszabályban meghatározott feltételek szerint illetik meg.

Ebtv. 4. § Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.

Ebtv. 5. §31 Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.

Ebtv. 5/A. §32 Az utazási költségtérítéssel, a külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal, a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a Tbj. 13. §-a alapján indult eljárásokban az elektronikus kapcsolattartás kizárt, kivéve ez utóbbi esetben az európai egészségbiztosítási kártyával és az alkalmazandó jogszabályok meghatározásával kapcsolatos eljárásokat.

Fogalommeghatározások

Ebtv. 5/B. §33 E törvény alkalmazásában

a) biztosított:

aa) az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított, valamint a Tbj. 13. §-a és 16. §-ának (1) bekezdése szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy,

ab) az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított,

ac) a baleseti táppénz és baleseti járadék tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított és a Tbj. 15. §-ának (1) bekezdésében meghatározott személy,

ad) a baleseti egészségügyi szolgáltatás tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított, valamint a Tbj. 15. §-ának (1) és (2) bekezdésében meghatározott személy,

b) egészségügyi szolgáltató: a külön jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet,

c)34 gyógyszertár: a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény hatálya alá tartozó gyógyszertár,

d) gyógyszer: az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény 1. §-ának 1. pontjában meghatározott termék és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer,

e)35 gyógyászati segédeszköz: a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (továbbiakban: Gyftv.) 3. §-ának 6. pontja szerinti eszköz,

f)36

g) gyógyászati ellátás: az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló rendeletben meghatározott ellátás,

h) közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülő, a testvér,

i) közös háztartás: a Tbj. 4. §-ának x) pontjában foglaltak szerinti szállás-, lakó- és tartózkodási hely,

j)37 központi várólista: a külön jogszabályban meghatározott nagyköltségű ellátások igénybevételére váró betegek jegyzéke, továbbá a szerv, illetve vérsejtképző őssejt átültetésére váró betegek listája (transzplantációs várólista);

k)38 intézményi várólista: az adott fekvőbeteg ellátó intézményben a betegellátás sorrendjét meghatározó jegyzék, amely – a központi várólista alapján igénybe vehető ellátások kivételével – az egészségügyi ellátások meghatározott sorrend szerinti elvégzése érdekében, továbbá tartós kapacitáshiány esetén kerül kialakításra [a j) és k) pont a továbbiakban együtt: várólista],

l)39 egészségbiztosító: az egészségbiztosítási szerv,

m)40 betegfogadási lista: az adott járóbeteg szakellátó intézményben – amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátást – a betegellátás sorrendjét szakrendelésenként, az ellátás igénybevételének időpontjával meghatározó lista,

n)41 próbavásárlás: az egészségbiztosító által végzett olyan helyszíni ellenőrzés, melynek során az ellenőrzést végző személy vásárlói szerepben vagy – a gyógyító-megelőző egészségügyi ellátás kivételével – szolgáltatást igénybe vevő szerepben lép fel,

o)42 gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológia: az egészség megőrzésére, helyreállítására, illetve az egészségi állapot diagnosztizálására irányuló tevékenységek, illetve ezek kapcsán felhasznált eszközök, anyagok összessége, ide nem értve az E. Alap által támogatott azon gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök alkalmazását, amelyek vényen rendelhetőek és ártámogatással vehetők igénybe.

p)43 szülő:

pa) a vér szerinti és az örökbefogadó szülő, továbbá az együtt élő házastárs,

pb) az a személy, aki a saját háztartásában élő gyermeket örökbe kívánja fogadni, és az erre irányuló eljárás már folyamatban van,

pc) a gyám,

pd) a nevelőszülő és a helyettes szülő.

Egészségbiztosítási ellátásra jogosultak

Ebtv. 6. § (1) A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi e törvényben szabályozott ellátásra jogosult.

(2)44 A II. és III. fejezet alkalmazásában a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket, ideértve azokat a személyeket is, akik után a központi költségvetés egészségbiztosítási járulékot fizet.

(3)45 A baleseti ellátás tekintetében a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket.

(4)46 A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a Tbj szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.

Ebtv. 7. § Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.

Ebtv. 8. §47 Államközi vagy kormányközi egyezmény, illetve viszonosság alapján igénybe vett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az abban foglalt eltérésekkel kell alkalmazni. A viszonosság fennállása tekintetében a külpolitikáért felelős miniszter állásfoglalása irányadó.

Ebtv. 8/A. §48 (1)49 E törvény rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek (a továbbiakban: uniós rendeletek) hatálya alá tartozó személyekre és ellátásokra az uniós rendeletekben meghatározott módon kell alkalmazni.

(2) E törvény rendelkezéseit a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre az egyezmény szabályai szerint kell alkalmazni.

Egészségügyi szolgáltatók

Ebtv. 9. §50 Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe. A finanszírozott egészségügyi szolgáltató feladata a 18. § (6) bekezdésében foglalt ellátások közül azok végzése is, amelyek a központi költségvetés terhére az E. Alapon keresztül kerülnek finanszírozásra.

II. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAI

1. Cím

Térítésmentesen, igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások51

I. A betegségek megelőzését
és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások

Ebtv. 10. § (1) A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:

a) az újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra;

b) a 0–6 éves korosztály

ba) életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra,

bb) a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére,

bc) az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,

bd) a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra;

c) a 6–18 éves korosztály – ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő személyeket is – a b) pontban foglaltakon túl

ca) az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra,

cb)52

d) a 18 éven felüli korosztály

da)53 az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal,

db)54 a bd) pontban foglalt vizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat és az ahhoz szükséges további járóbeteg-szakellátásokat,

dc) évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra,

e)55 életkortól függetlenül sportegészségügyi vizsgálatokra, kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását.

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.

(3)56 Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1) bekezdésben foglalt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.

(4)57 Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat – az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal – a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása, továbbá a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe. A népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok esetében az értesítést a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató vagy az egészségügyi államigazgatási szerv küldi ki.

II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások

Háziorvosi ellátás

Ebtv. 11. § (1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel jogosult

a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,

b)58 betegsége esetén a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja az otthonában történő orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre – ideértve az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is –,

c) a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálatra és véleményre,

d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítására,

e) a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolásra,

f) keresőképességének elbírálására,

g) egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvéleményre, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat

a) a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe,

b) amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.

(3)59 Az egészségbiztosító kormányrendeletben meghatározott alapellátási vállalkozások részére kormányrendeletben meghatározottak szerint támogatást nyújthat a betegellátást szolgáló eszközök beszerzéséhez.

Fogászati ellátás

Ebtv. 12. § (1) A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt – a fogászati ellátás keretében jogosult

a)60 18 éves életkorig, ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,

b) 18 éves életkor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkőeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,

c)61 62 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljes körű alapellátásra és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,

d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre,

e)62 a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelésre.

(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra.

Járóbeteg-szakellátás

Ebtv. 13. §63 A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált – az ellátás finanszírozása során figyelembe vett – gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására

a) a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,

b)64 az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történő igénybevételét lehetővé teszi,

c) egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányul.

Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás

Ebtv. 14. § (1)65 A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott orvos beutalása alapján jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra.

(2) A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult

a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,

b) az orvos előírása szerinti gyógykezelésre – ideértve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is – és gyógyászati ellátásra,

c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre – ideértve a vérkészítményeket is –, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,

d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra,

e) étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,

f) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt.

(3)66 A biztosított külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra (ideértve az otthoni rehabilitációs ellátást is) és otthoni hospice ellátásra.

(4) A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra.

III. Egyéb egészségügyi szolgáltatások

Szülészeti ellátás

Ebtv. 15. § (1) A biztosított a 14. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítására. A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.

(2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére.

Orvosi rehabilitáció

Ebtv. 16. § (1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult

a) orvos előírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógyászati ellátásra és foglalkoztatás-terápiára,

b)67 az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátásra,

c) amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvőbeteg-gyógyintézetben kerül sor, illetve a b) pontban foglalt esetben a 14. § (2) bekezdés c)–f) pontjaiban foglalt ellátásokra és gyógyászati ellátásra,

d)68 szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs ellátásra.

(2) A biztosított – külön jogszabályban foglaltak szerint – jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a 13–14. §-ban foglaltak szerint.69

Betegszállítás, mentés70

Ebtv. 17. § (1)71 A biztosított – beutalás szerinti intézményben végzendő – orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából jogosult betegszállításra,

a) amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,

b) a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerű kezelés céljából történik.

(2)72 A biztosított jogosult a külön törvényben meghatározott mentés igénybevételére.

A beutalás nélkül igénybe vehető ellátások és a beutalásra jogosult orvosok

Vhr. 2. § (1)73 A biztosított – az Ebtv. 20. § (4) bekezdésében meghatározott eset kivételével – orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni

a) szakorvosi rendelő által nyújtott

aa) bőrgyógyászati,

ab) nőgyógyászati és gyermeknőgyógyászati,

ac) urológiai,

ad) pszichiátriai és addiktológiai

ae) fül-, orr-, gégészeti, valamint csecsemő- és gyermek fül-orr-gégészeti,

af) szemészeti és gyermekszemészeti,

ag) általános sebészeti és baleseti sebészeti,

ah) onkológiai

szakellátást,

b) az első alkalommal beutalás alapján igénybe vett bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást.

Az a) pont szerinti szakellátások körébe – az ott felsoroltakon kívül – nem tartoznak a szakmai főcsoporthoz sorolt, de ráépített szakképesítéssel ellátható szakellátások.

(1a)74 A biztosított az (1) bekezdés szerinti szakellátásokat – az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott eset kivételével – a választása szerinti, az adott járóbeteg-szakellátás tekintetében érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál veheti igénybe azzal, hogy a biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató – az (1b) bekezdésben meghatározott kivétellel – az Ebtv. 18. § (3) bekezdésében meghatározott esetben megtagadhatja a biztosított ellátását.

(1b)75 Amennyiben bejelentett tartózkodási hely, illetve bejelentett lakóhely hiányában nem állapítható meg, hogy a biztosított tekintetében melyik egészségügyi szolgáltató rendelkezik területi ellátási kötelezettséggel, a biztosított ellátását nem tagadhatja meg a hajléktalan személyek ellátására külön jogszabály alapján szerződött háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató telephelye (ennek hiányában székhelye) szerint területileg ellátásra kötelezett egészségügyi szolgáltató.

(1c)76 Az egészségügyi szolgáltató a honlapján és az ellátás nyújtásának helyén tájékoztatóban teszi közzé azoknak az ellátásoknak a körét, amelyek esetében nem fogadja az ellátási területén kívülről érkező biztosítottakat. Ilyen ellátások esetében a biztosítottat a betegfelvétel során szóban tájékoztatni kell arról, hogy van-e lehetőség a betegfogadási lista alapján egy későbbi időpontban történő ellátás-igénybevételre.

(1d)77 Az (1) bekezdésben nem szereplő járóbeteg-szakellátások – a 4. § (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetek kivételével – csak beutalóval vehetőek igénybe. Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben nem szereplő járóbeteg-szakellátást nem a beutalóban megnevezett egészségügyi szolgáltatónál szándékozik igénybe venni, úgy kell tekinteni, hogy a biztosított nem rendelkezik beutalóval.

(2) Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat

a)78 a háziorvos, a házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos), valamint szakkonzílium céljából a fogorvos,

b) a járóbeteg-szakellátás – ideértve az (1) bekezdés b) pontjában foglalt gondozókat és a genetikai tanácsadókat is – orvosa,

c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát,

d)79 az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa,

e)80 a rendészetért felelős miniszter, valamint a katasztrófák elleni védekezésért felelős miniszter által vezetett és irányított szervek, a honvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartozó szervek orvosa,

f) a büntetés-végrehajtás orvosa,

g) a sorozó orvos,

h)81 a rehabilitációs szakigazgatási szerv, valamint a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal (a továbbiakban együtt: orvosszakértői szerv) szakértői bizottságai orvosa,

i)82 az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa,

j)83 a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa,

k)84 az Ebtv. 10. §-a (1) bekezdésének e) alpontja alapján saját feladatkörében az országos sportegészségügyi hálózat orvosa,

l)85 a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosa

m)86

(a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be.

(3)87 A foglalkozás-egészségügyi szolgálatok orvosa járóbeteg-szakellátásra a biztosítottat a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról szóló 27/1995. (VII. 25.) NM rendeletben foglalt feladatai keretében utalhatja be.

(4)88 Az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól szóló kormányrendelet szerinti ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató orvosa a 0–4 napos életkorban jogszabály szerint kötelező szűrővizsgálatok elvégzése érdekében jogosult beutalásra.

(5) A társadalombiztosítási ellátásra, a külön jogszabályban meghatározott szociális juttatásra vagy kedvezményre való jogosultság megállapítása céljából a biztosított orvosi beutaló nélkül jogosult felkeresni a vonatkozó jogszabály szerint a szakvélemény (igazolás) elkészítésére jogosult egészségügyi szolgáltatót.

(6)89 A szakellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása orvosszakmai szempontból indokolt. Az ismételt ellátás indokoltságát a járóbeteg-szakellátás orvosa rögzíti a biztosított egészségügyi dokumentációjában, és erről írásban tájékoztatja a biztosítottat, azzal, hogy ez nem érinti az ellátás beutaló nélkül történő igénybevételének jogosultságát.

(7)90

(8)91 Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben meg nem nevezett járóbeteg-szakellátást beutaló nélkül vesz igénybe és a 4. § (1) bekezdésének b) pontjában meghatározott eset nem áll fenn, az adott szakellátás keretében további szakellátás a biztosított részére nem kezdeményezhető.

Vhr. 3. § (1)92 A biztosítottat MRI (mágneses magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. A PET-CT (pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia) vizsgálat várólistájára való felvételre a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet klinikai onkológus, hematológus, idegsebész, valamint neurológus szakorvosa tehet javaslatot a külön jogszabály szerinti indikáció esetén.

(2)93 A biztosítottat a járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető laboratóriumi vizsgálatokra az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. mellékletében külön jelzéssel ellátott, továbbá az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabályokban meghatározott esetekben kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. Azon laboratóriumi vizsgálatok megismétlése, amelyekre az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabály rendelkezéseket tartalmaz, az abban előírt gyakorisággal kezdeményezhető, kivéve, ha az ettől való eltérést a biztosított egészségi állapota indokolja.

(3)94 A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a 2. § (2) bekezdésében meghatározott orvos utalhatja be.

(4)95 A biztosítottat

a) fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra, otthoni hospice ellátásra – a b) pont kivételével – a külön jogszabályban meghatározott kezelőorvos,

b) az otthoni szakápolás körébe tartozó szakirányú szolgáltatásokra kizárólag a megbetegedés gyógykezeléséhez szakorvosi képesítéssel rendelkező orvos, vagy annak kezdeményezésére háziorvos,

c) krónikus ápolás finanszírozására szerződött egészségügyi szolgáltatónál történő intézeti ápolásra a háziorvos és a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa

utalhatja be.

(5)96 A biztosítottat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapozó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos és e megbetegedéshez kapcsolódó esetleges szövődmények tekintetében illetékes szakorvos, illetve a rehabilitáció vagy fizikoterápia szakorvosa utalhatja be.

(6)97 A biztosítottat szenvedélybetegsége esetén – az akut elvonási időszakot követően – pszichiáter, addiktológus szakorvos vagy háziorvos utalhatja be rehabilitációs ellátásra.

(7)98 A (6) bekezdés szerinti szenvedélybeteg rehabilitációja történhet a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény99 hatálya alá tartozó, az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedéllyel rendelkező személyes gondoskodást nyújtó intézményben is.

(8)100 Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése alapján a 3/A. § (10a) bekezdése szerinti beutalót – a miniszteri rendeletben meghatározott esetben – a keresőképtelen állományba vevő orvos vagy a felülvéleményező főorvos állíthatja ki.

(9)101 Laborvizsgálat és képalkotó diagnosztikai ellátás nem végezhető beutaló nélkül, kivéve ha a 4. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott eset áll fenn.

Vhr. 3/A. §102 (1)103 A biztosítottat – az Ebtv. 18. § (4) bekezdésében foglaltak figyelembevételével és a (2) bekezdésben meghatározott kivétellel – a biztosított választása alapján ahhoz a – progresszivitási szintnek megfelelő – járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatóhoz, illetve abba a fekvőbeteg-gyógyintézetbe kell beutalni, amelyik ellátási területéhez a beutaló szerinti ellátás tekintetében

a) a biztosított bejelentett lakóhelye,

b) a biztosított bejelentett tartózkodási helye, vagy

c) ha a beutaló orvos háziorvos (ideértve a hajléktalanok ellátására külön jogszabály alapján szerződött háziorvosi ellátást nyújtó szolgáltatót is), akkor a háziorvos telephelye (ennek hiányában székhelye)

tartozik.

(1a)104 Az (1) és az (1c) bekezdés alapján választott – beutaló szerinti – egészségügyi szolgáltató nem utasíthatja el a biztosítottat arra hivatkozva, hogy nem rendelkezik a biztosított szempontjából területi ellátási kötelezettséggel.

(1b)105 Az egészségügyi szolgáltató nem tagadhatja meg a biztosított intenzív ellátását arra hivatkozva, hogy az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény 5/A. § (7) bekezdése szerinti nyilvántartásban szereplő ellátási területe alapján nem rendelkezik a biztosított szempontjából területi ellátási kötelezettséggel, ha az intenzív ellátás az ellátási területen kívülről fogadott biztosított szakellátásához – ide nem értve az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott ellátásokat – kapcsolódik.

(1c)106 A szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató által foglalkoztatott személyt és a közeli hozzátartozóját választása alapján az (1) bekezdés szerinti szolgáltató helyett a foglalkoztató egészségügyi szolgáltatóhoz kell beutalni.

(2)107 A beutaló orvos a biztosított kérésére az (1) és az (1c) bekezdésben meghatározottól eltérő, az adott szakellátás tekintetében a biztosított ellátására területileg nem kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz utalja be a biztosítottat, ha a szolgáltató a beutaló orvos vagy a biztosított felé írásban nyilatkozott arról, hogy fogadja a biztosítottat.

(3)108 A (2) bekezdésben meghatározott esetben a szakellátást nyújtó szolgáltató a beutaló orvos megkeresésére 48 órán belül írásban (postai vagy elektronikus úton) nyilatkozik arról, hogy fogadja-e a biztosítottat.

(4)109 Az egészségügyi szolgáltató a (3) bekezdés szerinti előzetes megkeresés során az ellátást csak az Ebtv. 18. §-ának (3) bekezdésében meghatározott esetben tagadhatja meg.

(5)110 A beutaló orvos vagy a biztosított felé a (2) bekezdés szerint tett nyilatkozat tényét, illetve a (3) bekezdés szerinti megkeresés tényét és a megkeresésre kapott választ a biztosított egészségügyi dokumentációjában kell rögzíteni, valamint a (2) bekezdés szerinti nyilatkozat egy példányát a biztosított rendelkezésére kell bocsátani.

(6)111 A beutalás szerinti egészségügyi szolgáltató a biztosítottat abban az esetben utalhatja tovább magasabb progresszivitási szintű ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóhoz, ha a biztosított ellátásához szükséges feltételekkel nem rendelkezik.

(7)112 Ha a járóbeteg-szakellátás orvosa a nála megjelent beteg további szakorvosi vizsgálatát tartja szükségesnek, orvosi konzíliumot kérhet, illetőleg a beteget – a 2. § (8) bekezdésében megállapított eset kivételével – továbbutalja a szakmailag illetékes másik szakrendelésre. Amennyiben a járóbeteg-szakellátás orvosa a beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését tartja szükségesnek, a beteget fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalja.

(8)113 Ha a beutaló szerinti fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a gyógyintézet szolgáltatásait meghaladó vizsgálat szükségességét állapítja meg, a beteget átutalja a vizsgálatok, illetőleg a gyógykezelés elvégzéséhez megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szakellátást végző intézetbe.

(9)114 A (6)–(8) bekezdésben foglalt esetekben nem kell alkalmazni az (1)–(5) bekezdésben foglaltakat azzal, hogy a beteg szakellátásra utalásáról, illetőleg átutalásáról a beutaló orvos tájékoztatja a beteg háziorvosát.

(10)115 A beutalónak tartalmaznia kell:

a) a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot, megnevezését, kódját,

b) a biztosított nevét, TAJ-át,

c) a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért szolgáltató nevét, intézményi azonosító kódját,

d) a beutaló orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot, a beteg rövid kórelőzményét,

e)116 a beutaló diagnózis szöveges leírását, kódját, konzíliumi beutaló esetén a konkrét kérdést,

f) annak megjelölését, hogy a beutalt biztosított tekintetében rendelkezik-e az adott szakellátás tekintetében a c) pont szerinti egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel,

g) a beutaló kiállításának dátumát,

h) a (10b) bekezdés a) pontja szerinti időpontot, ha az későbbre esik a beutaló kiállításától számított 90. napnál.

(10a)117 Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése szerinti esetben a beutalónak – a kötelező tartalmi elemein túl – tartalmaznia kell

a) azt a tényt, hogy a beutaló orvos a biztosítottat a keresőképtelenségével összefüggő betegsége miatt soron kívül utalja be,

b) azt, hogy a biztosított keresőképtelensége ugyanazon betegségből adódóan folyamatosan hány napja áll fenn, valamint

c) a biztosított táppénzes naplószámát.

(10b)118 A (10), illetve a (10a) bekezdésben foglaltaknak megfelelő beutaló

a) a 2. § (6) bekezdése szerinti ellátáshoz kapcsolódó ellátások esetében a beutaló orvos által a beutalón megjelölt időpontig, de legalább 90 napig,

b) az a) pont alá nem tartozó esetben a kiállításától számított 90 napon belül

használható fel.

(10c)119 A (10b) bekezdés alkalmazásában a beutaló felhasználásának minősül

a) a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatóhoz történő bejelentkezés a beutaló szerinti ellátásra,

b) a beutaló szerinti ellátás igénybevételének megkezdése a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatónál, vagy

c) a beutaló szerinti ellátás igénybevétele a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatónál.

(10d)120 A beutalóra adott szakvélemény tartalmazza a beutaló orvos kérdéseire adott válaszokat, a betegség okozta elváltozásokat, az esetleges további teendők szükségességét, ismételt szakkonzíliumot vagy szakkonzíliumokra tett javaslatot. A keresőképesség véleményezéséről csak a beutaló orvos ez irányú kérdésére lehet nyilatkozni.

(11)121 Az Ebtv. 18. § (1) bekezdésében foglaltak vizsgálatához az OEP rendszeresen tájékoztatja a finanszírozott egészségügyi szolgáltatót a beutalásra jogosult orvosok kódjáról.

(12)122 Az egészségügyi szolgáltató belső szabályzatában nevezi meg azon személyt, aki a (2) bekezdésben meghatározott nyilatkozatot megteheti.

Vhr. 4. § (1) A biztosított a 2–3. § rendelkezéseitől eltérően

a)123 az OEP-pel egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el,

b) orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti.

(2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben az orvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.

(3) Az (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa

a) a biztosítottat a beutalására jogosult orvoshoz irányítja,

b) ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátását, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásért fizetendő térítési díjról.

Vhr. 5. § (1) A szülészeti ellátás keretébe tartozó genetikai tanácsadást és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, továbbá a meddőség tényének és okának megállapításához szükséges vizsgálatokat a biztosított szülész-nőgyógyász vagy urológus szakorvos beutalása alapján veheti igénybe.

(2) A terhesség orvosi indikáció alapján történő megszakítására a biztosított az 1992. évi LXXIX. törvény 6. §-ának és 12. §-ának (1)–(4) bekezdésében foglaltak szerint jogosult.

(3)124 A csecsemő 8 hónapos koráig az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott esetekben fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá járóbeteg-szakellátása során a gyermekgyógyász szakorvos, illetve házi(gyermek)orvos rendelése alapján jogosult térítésmentesen anyatej ellátásra.

(4)125 Az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képező literenkénti árát az egészségügyért felelős miniszter rendelete tartalmazza.

(5)126 Az Ebtv. 17. §-ának alkalmazásában a fogyatékos gyermekek tekintetében egészségügyi intézményen a fogyatékos gyermek ellátását, korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését végző, rehabilitációs célú szolgáltatást nyújtó intézményeket és a konduktív pedagógiai intézményt is érteni kell, amennyiben az intézmény egészségügyi szolgáltatásának igénybevételére a mozgásszerveket érintő kórállapot miatt kerül sor.

IV. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös rendelkezések

Ebtv. 18. §127 (1)128 A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra a finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben foglaltak szerint.

(2)129 A biztosított ellátását nem tagadhatja meg

a) a beutalóhoz kötött szakellátások esetében a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltató,

b) a beutalóhoz nem kötött szakellátások esetében a biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel rendelkező egészségügyi szolgáltató.

(3)130 A biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató a (2) bekezdés a), illetve b) pontja szerinti esetben az e törvény végrehajtásáról szóló rendeletben meghatározottak szerint az ellátást – az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott eset kivételével – megtagadhatja, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyeztetné.

(4) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak külön jogszabályban meghatározott rendben, valamint a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben és feltételek szerint jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.

(5) A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében – a (6) bekezdésben foglalt kivételekkel – valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető.

(6)131 Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére:

a) az Eütv. 142. §-a

aa) (2) bekezdése a) pontjában meghatározott ellátások,

ab) (3) bekezdésének c)–i) pontjában meghatározott ellátások,

b) a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok,

c) a külön jogszabályban meghatározott foglalkozás- egészségügyi alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az ellátást igénybevevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetőleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé,

d) a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítása céljából kerül sor,

e)132 a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató-szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások,

f) hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása,

g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás,

h) a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel,

i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás,

j) a g)–i) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások,

k) a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása,

l)133 a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások,

m) a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minősül,

n) a járművezetői alkalmassági vizsgálatok,

o) a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok,

p) alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás,

q)134 hatósági eljárásban alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok, vizeletvizsgálatok,

r) látlelet kiadása,

s) a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban: Pp.) 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés,

t)135 a biztosított nem kötelező védőoltással történő immunizálása, kivéve, ha a külön jogszabály szerinti védőoltás térítésmentes,

u) az a)–t) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.

(7) A (6) bekezdésben meghatározott ellátások körébe tartozó beavatkozásokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben állapítja meg.136

(8)137

(9)138 A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató – e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott esetek kivételével – a biztosítottat kérésére köteles – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni

a) a biztosított által igénybe vett ellátásról (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet szerinti OENO-kóddal együtt),

b) az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,

c) az ellátásért fizetendő, a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló kormányrendelet szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele.

(10)139 A fekvőbeteg-gyógyintézet a biztosítottat kérésére köteles az elbocsátásakor – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni

a) a biztosított által igénybe vett ellátásról (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet szerinti BNO- és HBCs-kóddal együtt),

b) az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,

c) az ellátási napok számáról,

d) az ellátásért fizetendő, a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló kormányrendelet szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele.

(11)140 Az elszámolási nyilatkozatot egy példányban kell kiállítani, amelyen a kiállító orvos aláírásával igazolja, hogy a biztosított az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozatot a biztosítottnak át kell adni, ennek tényét az egészségügyi szolgáltató elektronikus formában rögzíti.

(12)141

(13)–(14)142

Ebtv. 18/A. §143

Vhr. 5/A. §144 A beutalásra jogosult orvosnak a biztosított beutalása során figyelembe kell vennie az egészségügyi államigazgatási szerv beutalási rendre vonatkozó előírásait.

Vhr. 5/B. § (1)145 Az Ebtv. 18. §-a (6) bekezdésének e) pontja alkalmazásában különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül:

a) vízisízés,

b) jet-ski,

c) vadvízi evezés,

d) hegy- és sziklamászás az V. foktól,

e) magashegyi expedíció,

f) barlangászat,

g) bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping),

h) falmászás,

i) roncsautó (auto-crash) sport, rally,

j) hőlégballonozás,

k) félkezes és nyílttengeri vitorlázás,

l) sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés.

(2)146 Az Ebtv. 18. §-a (6) bekezdésének m) pontja alkalmazásában nem minősül kísérő személynek az ellátásban részesülő biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója, amennyiben a biztosított az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévét nem töltötte be. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó részére biztosított szállás és étkezés finanszírozása külön jogszabályban foglaltak szerint történik. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó tekintetében az Ebtv. 24. § (4) bekezdését alkalmazni kell.

(3)147 Amennyiben a biztosított az ellátás igénybevétele során elhalálozik, az Ebtv. 18. §-ának (10) bekezdése szerinti elszámolási nyilatkozatot a közeli hozzátartozó részére kell átadni, ha azt a közeli hozzátartozó kéri.

Vhr. 5/C–5/G. §148

Vhr. 5/H. §149 (1)–(5)150

(6)–(12)151

(13)152

(14)153

Vhr. 5/I. §154

Vhr. 5/J. §155

Különleges helyzetből adódó eltérő rendelkezések

Vhr. 6. § (1)156 A Magyar Honvédség és a rendvédelmi szervek (a Rendőrség, a hivatásos katasztrófavédelmi szervek, a büntetés-végrehajtási szervezet, a hivatásos önkormányzati tűzoltóság, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok) és a Nemzeti Adó- és Vámhivatal (e rendelet alkalmazásában a továbbiakban együtt: fegyveres szervek) hivatásos és szerződéses állományú tagjai az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére az Ebtv. és e rendelet rendelkezései alapján jogosultak azzal, hogy e jogosultságuk nem érinti jogszabály vagy a fegyveres szerv rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettséget. A fegyveres szervek hivatásos, szerződéses, köztisztviselő, közalkalmazott és nyugállományú, katonai intézeti hallgató tagjának, továbbá igényjogosult közeli hozzátartozójának vizsgálatát és gyógykezelését – kérésére, az Ebtv. 18. §-ának (4) bekezdése szerinti jogszabályban foglaltak figyelembevételével – az egészségi állapota által indokolt, az ágazati jogszabályukban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kell kezdeményezni.

(2)157 Az őrizetbe vett, az előzetesen letartóztatott, az elzárásra utalt és a szabadságvesztés büntetését töltő (a továbbiakban együtt: fogvatartott) személyek az egészségügyi szolgáltatásra – a személyes szabadságuk korlátozásából adódóan – a fogvatartó szerv keretén belül, illetve, ha ott nem biztosítható az egészségi állapotuknak megfelelő ellátásuk, a fogvatartó szerv által kijelölt egészségügyi szolgáltatónál jogosultak.

(3) A vasúti és a hajózási dolgozók, továbbá a polgári repülés dolgozói egészségügyi szolgáltatások igénybevételére való jogosultságát nem érinti a külön jogszabály rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettség.

(4)158 Az Ebtv. 18. § (4) bekezdése alapján a fegyveres szervek hivatásos, szerződéses, kormánytisztviselő és közalkalmazott állománya tekintetében a fegyveres szervek állományában lévő orvosok általi, továbbá a fogvatartottak estében a 2. § (2) bekezdés e), f), g) pontjában meghatározott orvosok általi beutalás esetén az egészségügyi szolgáltató nem utasíthatja el a beteget arra hivatkozva, hogy nem rendelkezik a beteg tekintetében területi ellátási kötelezettséggel.

Ebtv. 19. §159 (1)160 Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól eltérhet. Az egészségügyi szolgáltató a biztosított kérésére a 23/A. § a) pontjának figyelembevételével térhet el a finanszírozási eljárási rendben, illetve a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól.

(2) Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter nem határoz meg finanszírozási, illetőleg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges.

(3) Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a biztosított – a 23. § b) pontjában foglaltak figyelembevételével – a finanszírozott egészségügyi szolgáltató munkarendje alapján beosztott orvos helyett másik orvost igényelhet, amennyiben azt a biztosított egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki, azzal, hogy ezt a szabályt az egészségügyi szolgáltatónál nem munkaviszonyban, illetve közalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott orvos választására is alkalmazni kell.

(4) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra jogosult.

Ebtv. 19/A. §161 (1) A gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadása külön jogszabály szerinti eljárásban történik.

(2) A gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásához kapcsolódó egyes eljárásokért – az egészségbiztosításért felelős miniszternek az adópolitikáért felelős miniszterrel egyetértésben kiadott rendeletében meghatározott – igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni.

(3)162 Az egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadására irányuló eljárásban, valamint a már befogadott technológiák egészségbiztosítási finanszírozásra való alkalmasságának megállapítására irányuló eljárásban hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek.

Ebtv. 20. §163 (1)164 A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató

a) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátások elvégzését – amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, figyelemmel a (3) bekezdésben foglaltakra is – a (2) bekezdésben meghatározott esetben intézményi várólista alapján teljesíti,

b) a járóbeteg-szakellátások elvégzését a külön jogszabály szerinti betegfogadási lista alapján teljesíti,

és az a) és b) pont szerinti teljesítésről, valamint a (3a) bekezdés szerinti esetekről külön jogszabályban meghatározott módon rendszeres jelentést küld az a) pont tekintetében az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv, a b) pont tekintetében az egészségbiztosító részére.

(2)165 Intézményi várólistát kell kialakítani

a) külön jogszabály szerinti ellátások esetén,

b) az a) pont hatálya alá nem tartozó esetben akkor, ha a biztosított ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség.

(2a)166 Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére az (1) bekezdés a) pontjában foglaltak szerinti ellátást rendel, az egészségügyi szolgáltató külön jogszabályban foglaltak szerint jelzi ennek tényét az intézményi várólistákkal kapcsolatos adatok országos nyilvántartását (a továbbiakban: országos várólista-nyilvántartás) vezető szerv részére és egyidejűleg továbbítja számára a biztosított 20/A. § (1) bekezdése szerinti személyazonosító adatait, a szükséges ellátás megjelölésével.

(2b)167 Amennyiben a biztosított – az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv erre irányuló vizsgálatának eredménye szerint – a rendelt ellátás tekintetében nem szerepel egyetlen intézményi várólistán sem, az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv a 20/A. § (5) bekezdése szerinti egyedi azonosítót generál a biztosított számára, és a külön jogszabályban foglaltak szerint megküldi azt az intézményi várólistát vezető szolgáltatónak.

(3)168 A biztosított az ellátásra az intézményi várólistára, illetve a betegfogadási listára történő felkerülés időpontja szerint jogosult.

(3a)169 A (3) bekezdés alapján meghatározott időponttól eltérni

a) az ellátás szakmai indokoltsága alapján,

b) az ellátás várható eredménye alapján,

c) a (4) bekezdés szerinti esetben,

d) az azonnali ellátásnak a biztosított állapota miatti indokoltsága esetén,

e) a biztosított hátrányára a biztosított kérése alapján

lehet. Az eltérés lehetőségének feltételeit és szabályait az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.

(4)170 A keresőképtelen biztosítottat – a (3) bekezdés szerinti miniszteri rendeletben meghatározott esetben – a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátások tekintetében a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével – köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe. A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a (3) bekezdés szerinti szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat.

(5)171 A transzplantációs várólistára való felvételre jogosult:

a) a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított,

b) a Tbj. 16. §-ának (1) bekezdése alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy,

c)172 az a)–b) pont hatálya alá nem tartozó személyek közül az, akinek egészségbiztosítója az ellátás igénybevételét az uniós rendeletek, illetve kétoldalú egyezmény alapján előzetesen, vagy az egyezményben meghatározottak szerint engedélyezte.

(6)173 A biztosított jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és – a kezelőorvos javaslata alapján – elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek.

(7)174 Az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv, illetve a térségi betegútszervezésért felelős szerv kezdeményezésére az egészségügyi államigazgatási szerv köteles megvizsgálni, hogy az egészségügyi szolgáltató megfelel-e a működési engedély kiadásának feltételéül külön jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek, amennyiben a várólista hossza szakember, gép, műszer, orvostechnikai eszköz hiánya miatt aránytalanul eltér az országos átlagtól.

(7a)175 Az egészségügyi államigazgatási szerv a (7) bekezdés szerinti vizsgálat eredményéről 15 napon belül tájékoztatja az országos várólista-nyilvántartást vezető szervet, illetve a térségi betegútszervezésért felelős szervet.

(7b)176 Amennyiben a várólisták hossza egyes ellátások esetében aránytalanul eltér egymástól, az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv, illetve a térségi betegútszervezésért felelős szerv kezdeményezheti az egészségügyi államigazgatási szervnél az érintett egészségügyi szolgáltató kapacitásainak és ellátási területének a külön törvény szerinti módosítását.

(7c)177 Az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv havonta tájékoztatja a térségi betegútszervezésért felelős szervet az intézményi várólistát vezető szolgáltatók köréről, szolgáltatónkénti bontásban az intézményi várólista alapján igénybe vehető ellátások köréről, a tervezett várakozási időről és a várólistán a tárgyhónapot megelőző hónap utolsó napján lévő betegek számáról.

(8)178 A biztosítottat a várólistáról vagy betegfogadási listáról törölni kell, ha egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvosszakmai szempontból indokolatlanná teszi.

Ebtv. 20/A. §179 (1)180 A várólista az adott egészségügyi ellátásra besorolt biztosítottak legfontosabb személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely, társadalombiztosítási azonosító jel), az ellátásra való jogosultság sorrendjét, valamint az ellátás várható, illetve – amint ismertté válik – pontosan meghatározott időpontját tartalmazza. A biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. A várólistán szereplő adatokat és a biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére vonatkozó jogszabályokban meghatározott rendelkezések szerint kell kezelni.

(2) A központi várólistát kormányrendeletben kijelölt szerv működteti. A kormányrendeletben kijelölt szerv a működtetéshez a külön jogszabályban meghatározott közreműködőt vehet igénybe. Az intézményi várólistát az adott ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában e feladatra kijelölt személy vezeti.

(3)181 A várólista adatai – kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon – intézményi várólista esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, központi várólista esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján megtekinthetőek, ebben a formájukban nyilvánosak. A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várható időpontját is közzé kell tenni. Az egészségbiztosító honlapjáról a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapjának, az országos várólista-nyilvántartás vezető szerv honlapjáról pedig a várólista alapján ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók honlapjainak is közvetlenül elérhetőeknek kell lenniük.

(4) A várólista adatait a honlapon – folyamatosan, de legkésőbb a változást követő 3 napon belül – úgy kell közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott biztosított számára a várólistán elfoglalt helye. A közzétételre vonatkozó részletes szabályokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.

(5)182 A (3) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása érdekében a központi várólista tekintetében a kormányrendeletben kijelölt szerv, az intézményi várólista tekintetében az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv egyedi azonosítót határoz meg. Az egyedi azonosító nem tartalmazhat a biztosított egészségügyi és személyazonosító adataival összefüggő, továbbá a várólistára, intézményi előjegyzésre történő felvétel időpontjára vonatkozó adatot. Az egyedi azonosítót az azt meghatározó szerv a biztosított kezelőorvosa útján közli a biztosítottal.

(6) Az egyedi azonosító tartalmára vonatkozó szabályokról a biztosítottat kezelőorvosa tájékoztatja. Amennyiben a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy észleli, hogy az adott várólistára érkező egyedi azonosító egy másik, az adott várólistán levő biztosított egyedi azonosítójával megegyezik, akkor a később beérkezett egyedi azonosítót olyan sorszámmal látja el, amely egyértelműen alkalmas az egyedi azonosítók megkülönböztetésére. Erről a biztosítottat a kezelőorvos útján a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az intézményi várólista kezeléséért felelős személy tájékoztatja.

(7)183 A betegfogadási lista az adott egészségügyi ellátásra előjegyzett biztosítottak családi és utónevét, társadalombiztosítási azonosító jelét valamint az ellátásra történő jelentkezés és az ellátás igénybevételének pontosan meghatározott időpontját és helyét tartalmazza.

(8)184 A betegfogadási lista külön jogszabályban meghatározottak szerint összesített statisztikai adatait – kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon – az egészségbiztosító honlapján közzé kell tenni.

(9)185 Az országos várólista-nyilvántartás az intézményi várólista alapján ellátást igénybe vevő biztosítottnak az (1) bekezdés szerinti személyazonosító adatait, egyedi azonosítóját, az igénybevételre kerülő ellátás megjelölését, az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató megnevezését és az ismertté válása esetén az ellátás igénybevételének időpontját tartalmazza. Az országos várólista-nyilvántartás az adatokat betegútszervezés céljából az ellátás elvégzésének az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató általi – külön jogszabályban foglaltak szerinti – jelentéséig tartalmazhatja. Betegútelemzés és a kapacitáskihasználtság elemzése céljából személyazonosításra alkalmatlan módon további négy évig kezelhetőek az adatok.

2. Cím

Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető
szolgáltatások

Ebtv. 21. §186 (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra, amennyiben

a)187 árához

aa)188 forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer esetében az egészségbiztosító,

ab)189 magisztrális gyógyszerek esetében a külön jogszabály,

támogatást állapít meg,

b)190 azt a finanszírozott egészségügyi szolgáltató e jogosultságra kijelölt orvosa, illetve az egészségbiztosítóval e jogosultságra szerződést kötött orvos rendeli, és

c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik, és

d)191 az adott gyógyászati segédeszköz árához, illetve kölcsönzési díjához az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott eljárásrend szerint támogatást állapít meg, továbbá javítási díjához, illetőleg a gyógyászati ellátás árához külön jogszabály támogatást rendel, és

e)192 a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben meghatározott egyes gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásához az egészségbiztosító ellenőrző főorvosa a miniszteri rendeletben foglaltak szerint ellenjegyzésével hozzájárult, és

f)193 a kiszolgálásra, kölcsönzésre vagy javításra az egészségbiztosítóval e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.

(2)194 A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.

(3)195 Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzési díjához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni.

(4)196 Gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során

a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglaltaknak, és

b) a finanszírozási eljárásrendekben, ennek hiányában az érvényes szakmai protokollokban foglaltaknak, vagy

c) az a) és b) pontban foglaltak hiányában az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 119. § (3) bekezdés b) pontjában foglalt szakmai előírásoknak

megfelelően kell eljárni.

(5)197

Ebtv. 21/A. §198 (1)199 Az egészségbiztosító által – a külön jogszabály szerint – kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért a biztosított dobozonként a külön jogszabályban meghatározott összegű díjat fizet.

(2) A 21. § (1) bekezdés ab) pontjában meghatározott magisztrális gyógyszerek árához nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályokat külön jogszabály állapítja meg.

Vhr. 7. §200 (1)–(2)201

(3)202

(4)–(5)203

(6)204

(7)205

(8)206

(9)207

(10)208

(11)209

(12)210

(13)211

(14)212

(15)213

(16)214

(17)215

(18)216

A gyógyászati ellátások árához, valamint a gyógyászati segédeszközök árához, javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatás217

Vhr. 7/A. §218 (1) A biztosított az Ebtv. 21. § (2) bekezdése alapján fekvőbeteg-gyógyintézeti (a továbbiakban: gyógyintézeti) kezelése alatt, vagy elbocsátása előtt akkor jogosult árhoz nyújtott támogatással gyógyászati segédeszközre, ha számára az eszköz használata a rehabilitációjához, betanításához, végleges ellátásához, ideiglenes protézissel történő ellátásához már a gyógyintézetben tartózkodása alatt indokolt és a gyógyászati segédeszköz alkalmazása vagy használata a fekvőbeteg-ellátás keretében nem finanszírozott. A gyógyászati segédeszközt a gyógyintézet orvosa rendeli, ha a felírói körre vagy a szakorvosi javaslat tételére meghatározott szakképesítés valamelyikének megfelelő szakvizsgával rendelkezik.

(2) A biztosított az Ebtv. 21. § (2) bekezdése alapján akkor is jogosult a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben (a továbbiakban: R.) foglalt feltételek szerint támogatásban részesülő

a) fogpótlás és fogszabályozó készülék, valamint tartozékai árához nyújtott támogatásra, ha ezek kiszolgáltatására fogászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál,

b) hallásjavító készülék és tartozékai árához nyújtott támogatásra, ha ezek kiszolgáltatására a gyógyászati segédeszközök forgalmazásának, javításának, kölcsönzésének szakmai követelményeiről szóló miniszteri rendeletben foglalt feltételekkel audiológiai szakrendelésen,

c) egyedi méretvétel alapján egyedileg készített kontaktlencse árához nyújtott támogatásra, ha ennek kiszolgáltatására szemészeti szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál vagy

d) egyedi méretvétel alapján egyedileg gyártott protézis, ortézis árához, valamint mozgásszervi rehabilitáció és teamrendszerű felírás keretében rendelhető eszköz árához nyújtott támogatásra, ha ennek kiszolgáltatására ortopédiai, traumatológiai, rehabilitációs vagy sebészeti szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál nyújtott ellátás keretében

kerül sor.

(3) Az OEP a gyógyászati segédeszközök közfinanszírozás alapjául elfogadott árához vagy közfinanszírozás alapjául megállapított kölcsönzési napidíjához nyújtott támogatást a következő támogatási technikákkal állapíthatja meg:

a) százalékos mértékű támogatás vagy

b) támogatási csoportra meghatározott fix összegű támogatás, ezen belül

ba) eszközre meghatározott fix összegű támogatás, vagy

bb) az eszköz valamely fizikai paraméterének fajlagos egységére meghatározott fix összegű támogatás.

(4)219 Önálló funkcionális elv szerinti fixcsoport állapítható meg adott funkcionális alcsoportra, valamint funkcionális csoportra vonatkozóan, amennyiben azt az R. – a (6) bekezdésben foglaltak szerint – az adott eszközcsoport tekintetében lehetővé teszi.

(5)220 Önálló rendeltetés szerinti fixcsoport állapítható meg adott rendeltetési csoportra, amennyiben azt az R. – a (6) bekezdésben foglaltak szerint – az adott eszközcsoport tekintetében lehetővé teszi.

(6)221 Az (5) bekezdés szerinti önálló rendeltetés szerinti fixcsoport a fixesítés alapjául szolgáló funkcionális csoportból vagy alcsoportból, valamint a fixesítés alá vont funkcionális csoportból, illetve csoportokból vagy alcsoportból, illetve alcsoportokból áll.

(7)222 Az egyes eszközcsoportokra megállapított támogatási technikát az R. melléklete tartalmazza.

Vhr. 7/B. §223 (1)224 Azokban a támogatási csoportokban, amelyekben az OEP a 7/A. § (3) bekezdés a) vagy b) pontja szerinti támogatási technikákat alkalmazza, a következő támogatási mértékek alkalmazhatók:

a) 98%-os támogatási mérték,

b) 90%-os támogatási mérték,

c) 80%-os támogatási mérték,

d) 70%-os támogatási mérték,

e) 60%-os támogatási mérték,

f) 50%-os támogatási mérték,

g) 45%-os támogatási mérték, vagy

h) 0%-os támogatási mérték.

(2) Az eszköz árához nyújtott támogatás összege a 7/A. § (3) bekezdés a) pontja szerinti, százalékos mértékű támogatásban részesített támogatási csoportban az eszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott árának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata.

(3) A 7/A. § (3) bekezdés b) pont ba) alpontja szerinti, eszközre meghatározott fix összegű támogatási csoportban

a) a referenciaeszköz árához nyújtott támogatás összege a referenciaeszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott árának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata,

b) azon eszköz árához nyújtott támogatás összege, amelynek az OEP határozatában szereplő közfinanszírozás alapjául elfogadott ára a referenciaeszközével azonos vagy annál magasabb, megegyezik a referenciaösszeggel,

c) azon eszköz árához nyújtott támogatás összege, amelynek az OEP határozatában szereplő közfinanszírozás alapjául elfogadott ára a referenciaeszközénél alacsonyabb, az eszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott árának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata.

(3a)225 A 7/A. § (5) bekezdése szerinti fixcsoportban a támogatás összege a fixesítés alapjául szolgáló funkcionális csoport támogatására a (3) bekezdés a) pontja szerint megállapított összeg.

(4) A 7/A. § (3) bekezdés b) pont bb) alpontja szerinti, az eszköz valamely fizikai paraméterének fajlagos egységére meghatározott fix összegű támogatási csoportban a fajlagos egységre jutó támogatás összege

a) a referenciaeszköz esetében a referenciaeszköz fajlagos közfinanszírozás alapjául elfogadott árának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata,

b) azon eszköz esetében, amelynek egy fajlagos egységére jutó, az OEP határozatában szereplő közfinanszírozás alapjául elfogadott ára (a továbbiakban: fajlagos közfinanszírozás alapjául elfogadott ár) a referenciaeszközével azonos vagy annál magasabb, megegyezik a referenciaeszköz fajlagos egységére jutó támogatás összegével,

c) azon eszköz esetében, amelynek fajlagos közfinanszírozás alapjául elfogadott ára a referenciaeszközénél alacsonyabb, az eszköz fajlagos közfinanszírozás alapjául elfogadott árának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata.

(4a)226 A 7/A. § (5) bekezdése szerinti fixcsoportban a fajlagos egységre jutó támogatás összege a fixesítés alapjául szolgáló funkcionális csoport támogatására a (4) bekezdés a) pontja szerint megállapított összeg.

(5) A kizárólag kölcsönzés keretében kiszolgáltatható gyógyászati segédeszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíjához nyújtott támogatás összege

a) a referenciaeszköz esetében a referenciaeszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíjának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata,

b) azon eszköz esetében, amelynek az OEP határozatában szereplő közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíja a referenciaeszközével azonos vagy annál magasabb, megegyezik a referenciaeszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíjához nyújtott támogatás összegével,

c) azon eszköz esetében, amelynek az OEP határozatában szereplő közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíja a referenciaeszközénél alacsonyabb, az eszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíjának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata.

(6)227 A kombinált kiszerelések árához nyújtott támogatás összege a kombinált kiszerelésben foglalt eszközök külön-külön vett támogatási összegeinek számtani összegét nem haladhatja meg.

Vhr. 7/C. §228 (1) Referenciaeszköz az a meghatározott fix összegű támogatási csoportba tartozó, legalacsonyabb közfinanszírozás alapjául elfogadott árú gyógyászati segédeszköz, vagy a termék valamely fizikai paraméterének egy fajlagos egységére meghatározott fix összegű támogatás esetén a legalacsonyabb fajlagos közfinanszírozás alapjául elfogadott árú gyógyászati segédeszköz,

a) amely nem áll hivatalból vagy kérelemre törlési eljárás alatt és

b)229 amelynek támogatási csoporton belüli forgalmi részesedése a fixesítési eljárás kezdőnapját közvetlenül megelőző hónap kezdőnapját közvetlenül megelőző tizenkét hónapot vizsgálva legalább hét hónapban az összes támogatási jogcímet együttesen figyelembe véve az elszámolt gyógyászati segédeszköz mennyiség tekintetében az 5%-ot elérte.

(2) A referenciaeszköz használatához elengedhetetlenül szükséges tartozékoknak a termékkel együttesen kell a legalacsonyabb közfinanszírozás alapjául elfogadott árral, vagy a termék valamely fizikai paraméterének egy fajlagos egységére meghatározott fix összegű támogatás esetén a legalacsonyabb fajlagos közfinanszírozás alapjául elfogadott árral rendelkezniük.

(3) Az R. szerint támogatással kizárólag kölcsönzés keretében kiszolgáltatható gyógyászati segédeszköz esetében – az (1) bekezdéstől eltérően – referenciaeszköz az a meghatározott fix összegű támogatási csoportba tartozó, legalacsonyabb közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíjú gyógyászati segédeszköz,

a) amely nem áll hivatalból vagy kérelemre törlési eljárás alatt és

b) amelynek támogatási csoporton belüli forgalmi részesedése a fixesítési eljárás kezdőnapját közvetlenül megelőző hónap kezdőnapját közvetlenül megelőző tizenkét hónapot vizsgálva legalább hét egymást követő hónapban az összes támogatási jogcímet együttesen figyelembe véve az elszámolt kölcsönzési napidíj-támogatás tekintetében az 5%-ot elérte.

(4) A Gyftv. 32/A. §-a szerinti eljárásokban az OEP kilencven napon belül dönt.

(5)230 A meghatározott eszközre vagy eszközökre irányuló felülvizsgálat kivételével a Gyftv. 32/A. §-a szerinti eljárásokban, és egy adott funkcionális csoportra vonatkozó követelményjegyzék összeállításakor az OEP kikéri az illetékes szakmai kollégium, valamint a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet véleményét.

(6) A Gyftv. 32. § (4) bekezdése szerinti eljárásokban az OEP kikéri a kérelem tárgya szerinti illetékes szakmai kollégium véleményét.

Vhr. 7/D. §231 A külön jogszabály szerint különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek árára és az árához nyújtott támogatásra a gyógyszerek közfinanszírozási árára és az árához nyújtott támogatásra vonatkozó rendelkezéseket értelemszerűen alkalmazni kell.

[Vhr. 7/E. §232]

Vhr. 8. §233 (1)234 A rendeltetésszerű használat során a külön jogszabályban foglalt kötelező jótállási időtartamon túl, a kihordási időn belül meghibásodott gyógyászati segédeszközök javítási díjához nyújtott támogatás

a)235 mértéke támogatott termék esetében

aa) azonos az adott termék árához nyújtott, a javítás idején érvényes támogatás mértékével, ha a termék százalékos támogatásban részesül,

ab) azonos az adott termékcsoport referenciatermékére vonatkozó, a javítás idején érvényes százalékos támogatás mértékével, ha a termék meghatározott (fix) támogatásban részesül,

de legfeljebb a javítás időpontjában az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott támogatási érték 60%-ának megfelelő összeg, a külön jogszabály szerinti egyedi méretvétel alapján készített termék javítási díja legfeljebb az adott termék árához a javítás idején nyújtott társadalombiztosítási támogatás összegének megfelelő összeg lehet,

b)236 mértéke a javítás időpontjában már nem, de kiváltáskor támogatott termék esetében

ba) azonos az adott termék árához a társadalombiztosítási támogatás megszűnését közvetlenül megelőző napon nyújtott támogatás mértékével, ha a termék százalékos támogatásban részesült,

bb) azonos az adott termékcsoport referenciatermékére a javíttatott eszköz társadalombiztosítási támogatása megszűnését közvetlenül megelőző napon nyújtott százalékos támogatás mértékével, ha a termék eredetileg fix támogatásban részesült,

de legfeljebb az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott legutolsó támogatási érték 60%-ának megfelelő összeg, a külön jogszabály szerinti egyedi méretvétel alapján készített eszköz javítási díja legfeljebb az adott eszköz árához a társadalombiztosítási támogatása megszűnését közvetlenül megelőző napon nyújtott társadalombiztosítási támogatás összegének megfelelő összeg lehet,

c) több javítás esetén az első javítást követő egy éven belül összesen nem haladhatja meg az adott termékre meghatározott, illetve a kiváltáskor érvényes támogatás összegét.

d)237

(2)238 A rendeltetésszerű használat során meghibásodott egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszközök javítási díjához az eredeti kihordási idő leteltét követően a kihordási idővel azonos ideig az (1) bekezdés a)–b) pontja szerinti támogatás vehető igénybe.

(3)239 A (2) bekezdésben foglaltak esetén a biztosított részére a javított eszközzel azonos rendeltetésű eszközcsoportba tartozó új terméket rendelni nem lehet, kivéve a kihordási időn belüli felírhatóság szabályaival azonos esetben. Ha a kihordási idő leteltét követően az eszközzel azonos rendeltetésű eszközcsoportba tartozó új terméket rendeltek, a (2) bekezdésben foglalt javítási díjhoz nyújtott támogatás nem vehető igénybe.

(4)240 A támogatásban nem részesülő cochleáris implantátum alkalmazása során az egyes tartós fogyasztási cikkekre vonatkozó kötelező jótállásról szóló kormányrendeletben foglalt kötelező jótállási időtartamon túli meghibásodás esetén az alkatrészek cseréjéhez és javítási díjához nyújtott támogatás mértéke a csere vagy a javítás díjának 90%-a, melynek elszámolására az OEP megállapodást köthet a szolgáltatóval.

(5)241 Az árhoz nyújtott támogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszközök kölcsönzési díjához nyújtott támogatás mértéke a kölcsönzési díj áfával növelt összegének külön jogszabályban meghatározott százaléka.

(6)242 Egy termék javítására a kihordási időn belül maximum a termék közfinanszírozás alapjául elfogadott ára 130%-ának megfelelő összeg fordítható. Az ezt meghaladó javítási igény esetén az eszközt a gyártó vagy saját költségére javítja, vagy a kihordási idő végéig cserekészüléket biztosít.

(7)243 A társadalombiztosítási támogatás alapját képező nettó javítási díj összetevői:

a) a javításhoz felhasznált, beszerzési számlával igazolt alkatrészek nettó ára,

b) a javítás munkadíja, mely a javítás munkafázisainak órában kifejezett időszükséglete szorozva a rezsi óradíj összegével.

(8)244 Az egy évnél hosszabb kihordási idejű eszközök esetében a termék gyártójának vagy meghatalmazott képviselőjének a termék javítását dokumentáló szervizkönyvet kell biztosítania, amelyben a javítást végzőnek rögzíteni kell a gyártó vagy meghatalmazott képviselője nevét és címét, az eszköz megnevezését, típusát, gyártási számát, hibáját, az elvégzett javításokat, annak nettó díjösszegeit és időpontjait.

Vhr. 9. §245 (1) A Gyftv. 32. § (4) bekezdése szerinti eljárást követően a támogatásba befogadott gyógyászati segédeszköz esetében a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben foglalt adatokat a forgalomba hozó a támogatás kezdőnapját követő 30 napon belül az OEP rendelkezésére bocsátja.

(2) A Gyftv. 21/A. § (3) bekezdése szerinti bírság összege eszközönként 100 ezer forint.

Vhr. 10. §246

Vhr. 10/A. §247 (1)248

(2)249 A Társadalombiztosítási Ár- és Támogatási Bizottság (a továbbiakban: TÁTB) az egészségbiztosításért felelős miniszter, az államháztartásért felelős miniszter, a gazdaságpolitikáért felelős miniszter, valamint a szociál- és nyugdíjpolitikáért felelős miniszter véleményező, javaslattevő szerve. A TÁTB-nak a gazdaságpolitikáért felelős miniszter, valamint a szociál- és nyugdíjpolitikáért felelős miniszter által javasolt tagjait, továbbá az egészségbiztosításért felelős miniszter által vezetett minisztérium, az államháztartásért felelős miniszter által vezetett minisztérium, valamint az egészségbiztosító képviselőiből álló tagjait és elnökét az egészségbiztosításért felelős miniszter – az államháztartásért felelős miniszterrel egyetértésben – nevezi ki.

(3) A TÁTB feladat- és hatásköréről, valamint működési rendjéről külön jogszabály rendelkezik.

(4)250

(5)-(6)251

Vhr. 10/B. §252

Vhr. 10/C. §253 (1) Az OEP a honlapján folyamatosan közzéteszi a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások tárgyában megkötött, és hatályos támogatásvolumen-szerződések következő tartalmi elemeit:

a) a szerződő felek megnevezése, a szerződés tárgyát képező termékek neve,

b) a szerződés időbeli hatálya,

c) gyógyszer esetén a szerződés által érintett indikációs pont (Eü. pont) száma,

d) a szerződésben megjelölt befizetés megállapításának a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban: Gyftv.) 26. § (5) bekezdése szerinti módja,

e)254

(2) A közzétételi kötelezettség a szerződés időbeli hatályának lejártát követő második hónap utolsó napjáig áll fenn.

(3)255 A Gyftv. 26. § (5) bekezdés c) pontja szerinti esetben – a szerződő felek eltérő megállapodása hiányában – a terápiaeredményességi és beteg-együttműködési mutatók számításához, illetve teljesülésük nyomon követéséhez az OEP adattárházában és a Betegségregiszterben szereplő finanszírozási adatokat kell alapul venni.

Vhr. 10/D. §256 A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló kormányrendelet alapján beszerzésre kerülő gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök esetében a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár a közbeszerzési eljárás során kerül meghatározásra.

Vhr. 10/E. §257 A Magyar Állam és a gyógyszergyártók, forgalmazók között létrejött szerződésben meghatározott gyártói befizetési kötelezettség Egészségbiztosítási Alap javára történő teljesítése, a tényadatokon alapuló végleges elszámolás szerinti rendezés a szerződésben megállapított szabályoknak megfelelően számított összegben, az ott részletezett ütemezésben és feltételek szerint történik.

Vhr. 10/F. §258 (1)259 A társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátások körét, valamint az árukhoz nyújtott támogatás mértékét az egészségbiztosításért felelős miniszter az államháztartásért felelős miniszterrel egyetértésben rendeletben állapítja meg.

(2)260 A támogatás kezelés-fajtánként százalékos mértékben, illetve fix összegben állapítható meg. A százalékos mértékű, illetve fix összegű támogatás alapja az OEP által a (3)–(5) bekezdésben meghatározottak szerint elfogadott ár (a továbbiakban: a közfinanszírozás alapját képező ár).

(3)261 A közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló tárgyalásokat az OEP – a (3a) bekezdésben megállapított eseteken túl – szükség szerinti gyakorisággal bonyolítja le. Az ártárgyalási felhívást az OEP főigazgatója – a TÁTB véleményének előzetes kikérése után – legalább négy héttel a tárgyalások megkezdése előtt a Magyar Közlöny mellékleteként megjelenő Hivatalos Értesítőben közzéteszi.

(3a)262 Amennyiben a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátások köre kiegészül egy új ellátással, illetve a társadalombiztosítási támogatással már igénybe vehető gyógyászati ellátással kapcsolatos jogszabályi változás azt szükségesség teszi, az OEP az új ellátás, illetve a módosulással érintett eljárás tekintetében a közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló tárgyalásokat az új ellátásnak a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló miniszteri rendeletben történő szabályozása kihirdetését, illetve a társadalombiztosítási támogatással már igénybe vehető gyógyászati ellátással kapcsolatos jogszabályi változás kihirdetését követő 90 napon belül bonyolítja le. A közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló eljárás során a (3) bekezdés második mondatát, valamint a (4a)–(7) bekezdésben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell, azzal, hogy a (6) bekezdésben foglaltaktól eltérően a javasolt árat a tárgyalás lezárását követő 15 napon belül kell az egészségügyért felelős miniszter elé terjeszteni, és a kialakított ár és támogatási mérték a (7) bekezdésben foglaltaktól eltérően legkésőbb a tárgyalás lezárását követő második hónap végéig kerül kihirdetésre.

(4)263 Társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátások esetében a (3) bekezdés szerinti tárgyaláson való részvétel feltétele, hogy a külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására jogosult szolgáltató az alkalmazott számítások egyidejű bemutatásával nyilatkozzon arról, hogy az általa tett árajánlat kialakítása során figyelembe vette, hogy a fajlagos költségeket és az üzleti kockázatot csökkenti, ha a gyógyászati ellátást támogatással nyújtja.

(4a)264 Azon gyógyászati ellátások esetében, amelyek tekintetében az árhoz nyújtott támogatás mértéke az (1) bekezdés szerinti rendeletben még nem került megállapításra, a (3) bekezdés szerinti tárgyaláson való részvétel feltétele, hogy a szolgáltató rendelkezzen az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel, valamint megfeleljen az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló miniszteri rendeletben foglalt követelményeknek, és az alkalmazott számítások egyidejű bemutatásával nyilatkozzon arról, hogy az általa tett árajánlat kialakítása során figyelembe vette, hogy a fajlagos költségeket és az üzleti kockázatot csökkenti, ha a gyógyászati ellátást támogatással nyújtja.

(5)265 A tárgyalásokon döntési joggal kizárólag az OEP kormánytisztviselői, tanácskozási joggal az OEP főigazgatója által felkért szakértők vehetnek részt. Az ártárgyaláson közreműködő személyekkel szemben a közbeszerzési eljárásnál alkalmazandó összeférhetetlenségi szabályokat megfelelően alkalmazni kell.

(6)266 Az OEP a tárgyalások során kialakított, a közfinanszírozás alapját képező árakat és a támogatási mértékeket a tárgyalás lezárását követő 30 napon belül az egészségügyért felelős miniszter elé terjeszti.

(7)267 A kialakított árak és támogatási mértékek legkésőbb a tárgyalás lezárását követő második negyedév végéig – az (1) bekezdésben foglaltaknak megfelelően – kihirdetésre kerülnek.

Vhr. 10/G. §268

Vhr. 10/H. §269

Utazási költségtérítés

Ebtv. 22. § (1)270 A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg,

a) ha orvosszakértői vizsgálatra utalták vagy rendelték be; vagy

b) ha a beutalás olyan egészségügyi szolgáltatóhoz történik,

ba) amely a biztosított területi ellátására kötelezett, vagy

bb) amely a ba) pont szerinti egészségügyi szolgáltatónál a biztosított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) közelebb esik, ha az oda történő beutalásba a biztosított beleegyezett; vagy

c) a megfelelő feltételekkel rendelkező, bármely más – a biztosított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb eső – egészségügyi szolgáltatóhoz történő beutalás esetén, ha az egészségügyi szolgáltató által nyújtott ellátás biztosítására a b) pont szerinti egészségügyi szolgáltatók szakmai indokok alapján nem alkalmasak.

(2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történő utazási költségeihez való támogatásra jogosult.

(3)271 A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerződött forgalmazónál szerzi be.

(4)272 A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.

(5)273 A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló szervezett szűrővizsgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költséghez támogatás jár. A biztosított a támogatásra akkor jogosult, ha a jogszabályban meghatározott szűrővizsgálatot behívás alapján vette igénybe.

(6)274 Az utazási költséghez nyújtott támogatás a külön jogszabályban foglaltak szerint illeti meg

a) a 16 éven aluli gyermek kísérőjét,

b) a 16 éven felüli biztosított kísérőjét, amennyiben egészségi állapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja.

(7)275 Helyi utazás költségeihez támogatás nem jár.

(8)276 Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza.

Utazási költségtérítés277

Vhr. 11. §278 (1)279 Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedő közforgalmú közlekedési eszközök igénybevételére megszabott – a helyközi járatokon érvényes, a biztosított által igénybe vehető, a személyszállítási utazási kedvezményekről szóló jogszabályban meghatározott kedvezmény összegével csökkentett legolcsóbb díjtételű menetjegy árával. A hely- és pótjegyek árához, nem jár utazási költségtérítés. A Győr-Sopron-Ebenfurti Vasút magyar vonalán, továbbá a BKV-HÉV vonalain Budapest közigazgatási határain kívül történő utazás esetén jár az utazási támogatás.

(2)280 Az utazási támogatás igénybe vehető a (4) bekezdés szerinti utazási utalvánnyal, gépkocsival történő utazás esetén az (5) bekezdésben meghatározottak szerint, illetve a (14) bekezdés szerinti utazási költségtérítési utalvánnyal. Az utazási költségtérítési utalvány az OEP által rendszeresített olyan szigorú számadású nyomtatvány, amely két pénztári és egy ellenőrző szelvényből áll.

(3)281 Az utazási utalvány kiállítására és a szolgáltatás igénybevételének az utazási utalványon történő igazolására kötelezett

a) a 2. § (2)–(3) bekezdése, továbbá a 3. § (1) és (3) bekezdése szerint beutalásra jogosult orvos a szakellátásra, illetve az orvosszakértői vizsgálatra történő beutaláskor,

b) az egészségügyi szakellátás orvosa – ideértve a gondozóintézet szakorvosát is – a vizsgálat, a kezelés, a fekvőbeteg-gyógyintézetből való elbocsátás – ideértve az adaptációs szabadságra való elbocsátás és visszarendelés esetét is – és az ismételt kezelés elrendelésekor, továbbá az egészségügyi szakellátás illetékes főorvosa által kijelölt személy, ha a biztosított kezelését nem orvos végzi,

c) az orvosi rehabilitáció keretében szanatóriumi ellátás rendelésére jogosult orvos a beutaláskor, elbocsátáskor pedig a szanatórium által kijelölt orvos,

d) gyógyászati ellátás igénybevétele esetében az annak rendelésére jogosult orvos az elrendelésekor – megjelölve az igénybevétel számát vagy időtartamát is –, az ellátás igénybevételét követően pedig a gyógyászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató – ideértve a gyógyászati ellátást nyújtó közfürdőt, gyógyfürdőt is – által kijelölt személy,

e) egyedileg, méretre készített gyógyászati segédeszközöknél a rendelő orvos, valamint a szükséges próbára való berendeléskor és kiszolgáltatáskor, továbbá a gyógyászati segédeszközök javításakor személyes megjelenés esetén a gyógyászati segédeszközt gyártó (forgalmazó) által kijelölt személy,

f) a Szakértői Intézet illetékes szervének vezetője által kijelölt személy a vizsgálat elrendelésekor, illetve a vizsgálatot követően,

g) a Szakértői Rehabilitációs Bizottság vezetője a vizsgálaton történő megjelenéskor,

h) az Ebtv. 22. § (5) bekezdésében említett esetben – a szűrővizsgálat igénybevételekor – a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató.

(4)282 Az utazási költség megtérítésére való jogosultság abban az esetben állapítható meg, ha a (3) bekezdésben megjelölt orvos az utazás szükségességét igazolja. Ha az orvos javaslata alapján a biztosítottnak kísérőre van szüksége, akkor azt a biztosított részére kiállított utalványon kell jelölni. A jogosultság igazolása az erre a célra rendszeresített szigorú számadású „Utazási utalvány” elnevezésű nyomtatványon történik, amelyen legfeljebb négy megjelenés igazolható. Utólagos kiállítás esetén a kérelmet el kell utasítani.

(5)283 Azt a biztosítottat, aki a beutalásra jogosult orvos döntése alapján betegsége, egészségi állapota miatt tömegközlekedési eszközön utazni nem képes – melynek tényét és indokát a beutalásra jogosult orvos az utazási utalványon feltünteti –, utazási költségtérítésként kilométerenként 21 forint illeti meg. Amennyiben a biztosított egészségi állapota miatt kísérő szükséges, a fenti összeg együttesen illeti meg a biztosítottat és kísérőjét. Az útvonal hosszának meghatározásánál az adott viszonylatban legrövidebb távon közlekedő tömegközlekedési eszköz útvonalát kell figyelembe venni. Az utazási költség megtérítésére a (10) bekezdésben foglaltak az irányadók azzal, hogy az utazási utalványhoz a menetjegyet nem kell csatolni.

(6)284 A korai fejlesztést és gondozást, a fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítéséhez utazási utalvány kiállítására a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény 34. §-ának c) pontja szerinti tevékenységet végző Szakértői és Rehabilitációs Bizottság vezetője jogosult. Az említett szolgáltatások igénybevételét a szolgáltatást nyújtó intézmény vezetője az erre a célra rendszeresített nyomtatványon igazolja.

(7) Az Ebtv. 22. §-ának alkalmazásában a fogyatékos gyermekek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézmény a fogyatékos gyermekek korai fejlesztését és gondozását nyújtó intézménnyel azonos elbírálás alá esik.

(8)285 Nem jár utazási költségtérítés annak, aki a külön jogszabály alapján díjmentes utazásra jogosult, ide nem értve az (5) bekezdésben foglalt esetet. Ha a beutalt díjmentes utazásra jogosult és – beutalásra jogosult orvos javaslata alapján – kísérőre van szüksége, akkor az utazási utalványt a beutalt részére kell kiállítani.

(9)286 Az Ebtv. 22. §-ának (5) bekezdése szerinti esetben a helyi önkormányzatot illeti meg a szűrővizsgálaton történő részvétel céljából általa szervezett csoportos utazáson részt vett biztosítottnak járó utazási költségtérítés, amennyiben a közlekedési eszközt térítésmentesen bármilyen formában az önkormányzat biztosítja és a biztosított a szűrővizsgálat igénybevételének időpontjáról szóló, a szűrővizsgálat során érvényesített értesítőt a szűrővizsgálatot követően átadja a helyi önkormányzatnak. Ezzel egyidejűleg az utazási költségtérítés iránti igény, mint követelés a helyi önkormányzatra száll át, aki az adott csoportos utazáson részt vett biztosítottak által részére átadott értesítők alapján összesített követeléseket – a Polgári Törvénykönyv engedményezésre vonatkozó szabályainak figyelembevételével – egy összegben érvényesítheti az OEP által erre rendszeresített formanyomtatványon az E. Alappal szemben. A helyi önkormányzat valamennyi érvényesített és rendelkezésére bocsátott értesítő után az (1) bekezdésben foglaltak szerint számított összeg hatvan százalékára jogosult utazási költségtérítésként.

(10)287 Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a menetjegy, valamint a (3) bekezdésben felsorolt beutalásra jogosult által kiállított és az egészségügyi szolgáltatónál történő megjelenés leigazolásával ellátott utazási utalvány együttes benyújtása alapján, a kérelmező részére járó viteldíj árát utólag megtéríti.

(11)288 Tömegközlekedési eszközzel történő utazás esetén legfeljebb egy kísérő jogosult az (1)–(4), (6)–(10) és (14)–(20) bekezdésben foglaltak szerint a kísérettel kapcsolatban felmerült utazási költségei (oda- és visszaút) megtérítésére, amennyiben az egészségügyi szolgáltatás beutalás szerinti igénybevételének helyén az orvos a kijelölt személy megjelenését igazolja. Több biztosított egyidejű kísérete során csak egyszeri utazási költség téríthető meg a kísérő részére.

(12)289 Nem tömegközlekedési eszközzel történő utazás esetén legfeljebb 1 kísérő jogosult az (5) bekezdésben foglaltak szerint a kísérettel kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítésére. A kísérőt hazautazása, illetve a kísért biztosítottért történő visszautazása során utazási költségtérítésként kilométerenként 18 forint illeti meg, amennyiben a kísért biztosított egészségi állapota, illetve elhúzódó kezelése miatt rövid időn belül nem tud lakóhelyére távozni. A kísérő részére – a kísért biztosított nélküli utazás esetén – ugyanazon napra legfeljebb 2 út (1 oda– 1 vissza) számolható el akkor, ha a kísérő az egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek a kísért biztosított ellátásának igénybevételére vonatkozó, rendelkezésére álló hivatalos dokumentummal igazolja az utazás szükségességének indokát. Ezen igazolás hiányában nyilatkozatot kell tennie a többszöri utazás szükségességének indokáról. Igazolás vagy nyilatkozat nélkül, valamint valótlan tények közlése esetén térítés nem állapítható meg. A kísérő részére akkor sem állapítható meg ugyanazon napra vonatkozóan 2 útra költségtérítés, ha az egészségügyi szolgáltató vagy a (6), illetve (7) bekezdésben meghatározott szolgáltatást nyújtó intézmény és biztosított lakóhelye egymástól való távolsága a 100 kilométert meghaladja.

(13)290 Ha az utazási költségtérítés iránti eljárásban a (4) bekezdés szerinti nyomtatvány több utazás igazolását tartalmazza, akkor az igényérvényesítésre nyitva álló időtartam az e nyomtatványon igazolt valamennyi utazás tekintetében az utolsó igazolt utazás időpontjától számított hat hónap.

(14)291 Utazási költségtérítési utalvány igénybevételére a (15) bekezdésben foglaltak szerint jogosult személy és kísérője az egészségbiztosítóval szerződést kötött közlekedési társaságok vonalain az utazási költségtérítési utalvánnyal díjfizetés nélkül utazhat.

(15)292 A utazási költségtérítési utalvány igénybevételére jogosult az a biztosított, aki

a) közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik, vagy

b) krónikus betegsége, vagy állandósult egészségi állapota miatt legalább havi egy alkalommal kezelésre jár, illetve kúraszerű ellátást vesz igénybe, vagy

c) szakorvosi vélemény alapján olyan egészségügyi szolgáltatóhoz utazik, amely lakóhelyétől (tartózkodási helyétől) az Ebtv. 22. §-a (1) bekezdése ba) pontjában meghatározott egészségügyi szolgáltatónál nagyobb távolságra található.

(16)293 Az utazási költségtérítési utalvány kiállítására kizárólag háziorvos és házi gyermekorvos jogosult.

(17)294 Az utazási költségtérítési utalvánnyal történő utazás lehetőségéről és az igénybevétel feltételeiről a biztosítottat a háziorvos, vagy házi gyermekorvos tájékoztatja.

(18)295 A biztosított a pénztári és ellenőrző szelvényt az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének leigazolását követően, a következő orvos-beteg találkozó alkalmával háziorvosánál, házi gyermekorvosánál köteles leadni.

(19)296 Amennyiben a biztosított a (18) bekezdésben előírt kötelezettségének az ott meghatározott időpontban nem tesz eleget, úgy a (18) bekezdésben meghatározott időponttól számított 6 hónapon belül újabb utazási költségtérítési utalványt a háziorvos, házi gyermekorvos nem állíthat ki részére.

(20)297 A háziorvos, házi gyermekorvos a kiállított utazási utalványokról az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendeletben szabályozott, a „Háziorvosi betegforgalmi tevékenység tételes jelentése” „továbbküldés eszköze” soron jelentést tesz. Az utazási költségtérítési utalványon a megjelenést az egészségügyi szolgáltató leigazolja.

(21)298 Az utazási költségtérítési utalvány kiállítására, felhasználására és a szolgáltatás igénybevételének igazolására az (1)–(3) és (6)–(8) bekezdésben foglalt rendelkezéseket a (14)–(20) bekezdésben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.

(22)299 Az utazási utalványok elszámolása a közlekedési társaságok és az egészségbiztosító között létrejött szerződés alapján történik.

Az egészségügyi intézményen belüli orvosválasztás300

Vhr. 11/A. §301 (1) Az Ebtv. 19. §-ának (3) bekezdése alapján történő orvosválasztás akkor érvényes, ha azt írásba foglalták (orvosválasztási nyilatkozat) és annak három példányát a biztosított, valamint a választott orvos kézjegyével ellátta.

(2) Az orvosválasztási nyilatkozatban meg kell határozni a kapcsolattartás módját, a választott orvos közreműködésével nyújtott ellátás igénybevételének rendjét, az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét és várható összegét, a nyilatkozatban foglaltak módosítására és visszavonására vonatkozó rendelkezéseket.

(3) Az aláírt orvosválasztási nyilatkozat egy példánya a biztosított egészségügyi dokumentációjának részét képezi, egy-egy példányát pedig az azt aláíró biztosított és a választott orvos kapja.

(4) Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyre ki kell függesztenie az orvosválasztás lehetőségéről szóló tájékoztatót, melynek tartalmaznia kell az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét is.

(5)–(6)302

Méltányosságból engedélyezhető egészségügyi szolgáltatások

Vhr. 11/B. §303 (1)304 Az Ebtv. 26. § (1) bekezdés a) pontja alapján egészségügyi szolgáltatás térítési díja abban az esetben vállalható át, ha a kérelmező a kérelmezett szolgáltatást finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál (a továbbiakban: finanszírozott egészségügyi szolgáltató) veszi igénybe.

(2)305 Az (1) bekezdés szerinti méltányossági kérelmet a biztosított az OEP-nél nyújthatja be.

(3)306 A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ), továbbá a kérelemhez mellékelni kell:

a)307 az ellátás (beavatkozás) szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt

b) az ellátást (beavatkozást) végző egészségügyi szolgáltató megnevezését, továbbá nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos szakmai szempontból indokolt ellátásnak a vállalásáról, annak várható költségéről, valamint implantátum vagy egyéb speciális eszköz esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát

c) fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet, valamint a megyei szakfőorvos véleményét a beavatkozás szakmai indokoltságáról

d) a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által – a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban – megszerzett jövedelemről.

(4)308

(5)309

Vhr. 11/C. §310 (1) A 11/B. § szerinti kérelem elbírálása során figyelemmel kell lenni a kérelmező jövedelmi viszonyára és kiemelt szempont az orvos szakmai indokoltság vizsgálata.

(2) Implantátum, egyéb speciális eszköz árának átvállalására irányuló kérelemnél vizsgálni kell, hogy

a) az a születési vagy később bekövetkezett rendellenesség korrekciója során, vagy üzemi balesetből, foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás esetén kerül-e felhasználásra

b) a fejlődési rendellenesség egyéb terápiával orvosolható-e

c)311 a deformitás kialakulását okozta-e orvosi beavatkozás vagy valamilyen trauma.

(3)312 Az OEP a kérelmet érdemi vizsgálat nélkül elutasító végzését, az eljárást megszüntető végzését és határozatát közli a beavatkozást elvégző egészségügyi szolgáltatóval. A kérelem elutasítása esetén a határozatot közölni kell a kezelőorvossal is.

(4)313 Az átvállalt térítési díj összegét az OEP a beavatkozás elvégzése után, a kórházi zárójelentés vagy a klinikai összefoglaló, valamint a beavatkozás, illetve a felhasználásra került anyag, eszköz költségét igazoló számla – szolgáltató által történő – megküldését követően utalványozza az egészségügyi szolgáltató részére. A számlának tartalmaznia kell a biztosított nevét, TAJ-át, valamint a beavatkozás időpontját és az azt végző orvos aláírását, pecsétjét.

Méltányosságból engedélyezhető gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök köre és ártámogatása314

Vhr. 11/D. §315 (1)316 A biztosított az Ebtv. 26. §-a szerinti méltányossági kérelmet az OEP-nél, az e § (3) bekezdése szerinti esetben pedig az OEP-nél nyújthatja be.

(2)317 A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított nevét, címét, TAJ-át, valamint – a b) pont bb) alpontját kivéve – a gyógyszer kiadására a beteg által megjelölt gyógyszertárnak, egyedi gyártású gyógyászati segédeszköz esetén a beteg által megjelölt gyógyászati segédeszköz gyártójának vagy forgalmazójának a megnevezését, és – a (3) bekezdés a) pontjában foglalt eset kivételével – a kérelemhez mellékelni kell:

a) három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a kérelmező kizárólag az igényelt termékkel, illetve ellátással kezelhető vagy látható el;

b) gyógyszerre vonatkozó kérelem esetén az a) pontban foglaltakon kívül:

ba) a biztosítottat kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a kért gyógyszer neve, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás, tápszerváltás indokoltsága, az eddigi terápiák, illetve az új kezelések várható hatékonysága, a támogatás időtartama,

bb) a Magyarországon és az Európai Gazdasági Térség (a továbbiakban: EGT), illetve az Európai Közösséggel vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerződés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvező állam (a továbbiakban: EGT tagállam) területén forgalomban nem lévő gyógyszer esetén – a kezelőorvos kérelmére – az OGYI által kiadott engedélyt, a Magyarországon nem, viszont valamely EGT tagállam területén forgalomban lévő gyógyszer esetén az OGYI által – a kezelőorvosnak a gyógyszer rendelését megelőző kérelmére – kiadott, külön jogszabályban meghatározott nyilatkozatot;

c) gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelem esetén az a) pontban foglaltakon kívül:

ca) az Ebtv. 26. § (1) bekezdés c) pontja esetében a biztosítottat kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a gyógyászati segédeszköz neve, az eszköz szükségességének indokoltsága, a támogatás időtartama,

cb) támogatásba be nem fogadott gyógyászati segédeszköz esetén a magyarországi forgalomba hozó gyártói, illetve importbeszerzési árajánlatát, az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt, valamint a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról,

cc) a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a biztosított ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz-mennyiség nem elegendő;

cd)318 az Ebtv. 26. § (1) bekezdés d) pontja esetében a biztosított nyilatkozatát, melyben megnevezi azt a korábban méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszközt, amely javítási díjához kéri a támogatást, és megjelöli, hogy a javítandó eszköz tekintetében mikor részesült méltányosságból támogatásban;

d) a biztosított jövedelméről szóló jövedelemigazolást.

e)319 az Ebtv. 26. § (1) bekezdés c) és d) pontja szerinti méltányossági kérelmeknél a kezelő szakorvos által, illetve az Ebtv. 26. § (2) bekezdése szerinti méltányossági kérelmeknél a rendelésre jogosult orvos által külön jogszabály szerint kiállított vényt.

(3)320 A külön jogszabály szerinti indikáción túli gyógyszerrendelés szabályai alapján rendelt, illetve a fekvőbeteg-ellátás során alkalmazott gyógyszer méltányossági kérelméhez

a) abban az esetben, ha az adott

aa) járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszer valamely forgalomba hozatalra engedélyezett indikációban társadalombiztosítási támogatásban – a külön jogszabály szerinti érték nélküli támogatási kategória kivételével – normatív jogcímen részesül,

ab) fekvőbeteg-ellátás keretében alkalmazható gyógyszer valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjában a finanszírozásba befogadásra került,

a (2) bekezdéstől eltérően kizárólag a külön jogszabály szerinti, az indikáción túli gyógyszerrendelés iránti kérelmet – az ott meghatározott mellékletek kivételével –, az OGYI által kiadott engedélyt, valamint az aa) pont szerinti esetben a rendelésre jogosult orvos által kiállított vényt,

b) az a) pont alá nem tartozó gyógyszer esetén a (2) bekezdésben – a fekvőbeteg-ellátás során alkalmazható gyógyszer esetében a (2) bekezdés d) pontja kivételével – foglaltakat

kell mellékelni.

(4)321 Az OEP határozatát megküldi a kezelőorvosnak, a beteg által a (2) bekezdés alapján megjelölt gyógyszertárnak, gyártónak vagy forgalmazónak. A határozatban fel kell tüntetni a beteg számára kiváltható gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz adatait, mennyiségét, a megállapított támogatás alapjául figyelembe vett árát, a méltányosságból megállapított támogatás összegét, a fizetendő térítési díj mértékét, és a méltányosságból megállapított támogatás időtartamát. A kérelmezőt tájékoztatni kell arról, hogy a (2) bekezdés b) pont bb) alpontja esetén a gyógyszert melyik gyógyszertárban válthatja ki.

(5)322 A (3) bekezdés a) pontja szerinti kérelmet az OEP tizenkét napon belül, az indikáción túli gyógyszerrendelésnek az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló külön jogszabály szerint sürgős szükséggé történt minősítése esetén pedig soron kívül bírálja el.

(6)323

Vhr. 11/E. §324 (1) A kérelem elbírálása során az OEP a beteg kórtörténete, a betegség súlyossága, a kérelemben megjelölt gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz kérelmező általi használatának orvosszakmai indokoltsága, költsége és költséghatékonysága, valamint a várható egészségnyereség alapján, a kórkép előfordulási gyakoriságának és a biztosított jövedelmi helyzetének a figyelembevételével, az OEP által felkért illetékes szakorvos véleményének ismeretében dönt.

(2) A kérelem elbírálásakor figyelemmel kell lenni a támogatással rendelhető komparátor technológiákra, valamint arra, hogy a kérelmező azokkal miért nem látható el.

(3) A kérelmezett gyógyszerár-támogatás megállapítása bármely kérelmező esetében első alkalommal legfeljebb egy évre történhet.

(4) A kérelmezett gyógyászati segédeszköz-támogatás megállapítása bármely kérelmező esetében első alkalommal legfeljebb a gyógyászati segédeszköznek a forgalomba hozó által megjelölt technológiai élettartamára történhet.

(5) A 11/D. § (2) bekezdése alapján megjelölt közforgalmú gyógyszertár működésének ideiglenes szünetelése, illetve megszűnése esetén a gyógyszertár vezetője

a) a szünetelést, illetve megszűnést megelőző utolsó adag gyógyszer kiadásakor tájékoztatja a gyógyszer támogatására méltányosságból jogosult beteget vagy hozzátartozóját

aa) szünetelés esetén a szünetelés várható időtartamáról,

ab) a gyógyszertár b) pont szerinti, beteg általi választása hiányában a legközelebbi közforgalmú gyógyszertár helyéről és elérhetőségéről, ahol a jogosult vagy hozzátartozója a gyógyszert kiválthatja;

b) értesíti a beteg választása szerinti, ennek hiányában a legközelebbi közforgalmú gyógyszertárat, és ezzel egyidejűleg lebélyegezve és aláírva átküldi a 11/D. § (4) bekezdése szerinti határozat másolati példányát.

(6) A kérelem elbírálását követően a beteg a 11/D. § (2) bekezdése alapján megjelölt gyógyszertár, illetve gyógyászati segédeszköz gyártó vagy forgalmazó helyett indokolt esetben az OEP részére történő bejelentést követően másikat jelölhet meg.

3. Cím

A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

Ebtv. 23. § A biztosított részleges térítés mellett jogosult

a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre;

b)325 a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és a szülészeti ellátás kivételével az ellátást végző orvos 19. § (3) bekezdésében foglaltak szerinti megválasztására;

c) a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlásra;

d)326 a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe, kivéve az Eütv. 3. §-ának i) pontja szerinti sürgős szükség körébe tartozó – külön jogszabályban327 megnevezett – ellátásokat;

e)328 a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendtől eltérő igénybevételére, ide nem értve az Eütv. 3. §-ának i) pontja szerinti sürgős szükség körébe tartozó – külön jogszabályban329 megnevezett – ellátásokat;

f)330

g)331

h)332

i)333 az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi ellátásra;

j)334

k)335 külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozásra, kivéve, ha fejlődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsődleges jegyeinek kialakítása a cél;

Ebtv. 23/A. §336 A biztosított kiegészítő térítési díj mellett jogosult

a) saját kezdeményezésére az ellátás 19. § (1) bekezdésében foglaltaktól – többletköltséget okozó – eltérő tartalommal történő igénybevételére,

b) az egészségügyi ellátás keretében saját kezdeményezésére igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra, és

c) amennyiben állapota indokolja, az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történő elhelyezésre és ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is.

Ebtv. 24. § (1)337 A biztosított által is csak részleges vagy kiegészítő térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen jogosult.

(2)338 Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges és kiegészítő térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerződés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét. A 23. § b) pontja alapján fizetett részleges térítési díjból az egészségügyi szolgáltató a térítési díj ellenében végzett ellátásban közreműködő személyeket a szabályzatában meghatározott módon külön juttatásban részesítheti.

(3)339

(4)340 A finanszírozott egészségügyi szolgáltató a 23/A. § b) pontja alapján a biztosított részére – annak kezdeményezése alapján, az egészségügyi ellátás szakmai színvonalának érintése nélkül – kiegészítő térítési díj ellenében egyéni igénye szerinti étkezést, valamint az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés f) pontja szerinti elhelyezéstől eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezést nyújthat, amennyiben

a) a többletszolgáltatáshoz szükséges feltételek rendelkezésre állnak,

b) a biztosított az egészségügyi szolgáltatónál az ellátást a többletszolgáltatás nélkül is igénybe vehetné, és

c) az egészségügyi szolgáltató a többletszolgáltatás nyújtása mellett a finanszírozási szerződése szerinti kapacitáson folyamatosan és teljeskörűen tud ellátást nyújtani.

Ebtv. 25. § (1)341 Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyen kifüggeszti a térítési díjak feltüntetésével a szolgáltatónál térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások jegyzékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése előtt a biztosítottat tájékoztatja az indokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról.

(2)342 A (3) bekezdésben említett szolgáltatások kiegészítő térítési díját a szolgáltató állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni.

(3)343 A (2) bekezdésben foglaltak alapján a kiegészítő térítési díj számításánál

a)344

b)345 a 23/A. § a) pontja tekintetében a vizsgálati és terápiás rend szerinti és az attól eltérő ellátáshoz szükséges diagnosztikus és terápiás anyag- és gyógyszerköltség különbözetét, valamint fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás esetén az ebből eredő többlet ápolási időt is, az ápolási naponkénti étkezési és elhelyezési költséggel,

c)346 a 24. § (4) bekezdésben foglalt egyéni igény szerinti étkezés tekintetében az intézeti nyersanyagnorma és a többlet-nyersanyagköltség különbözetét

kell alapul venni.

(4)347 A 24. § (4) bekezdésében foglalt magasabb színvonalú elhelyezés tekintetében a szolgáltató ápolási naponkénti díjat állapít meg.

(5)348 A részleges térítési díjat a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló kormányrendelet állapítja meg a 23. § a), c), i) és k) pontjában és a 23/A. § c) pontjában foglalt ellátások tekintetében.

(6)349 A biztosított által a 23. § b), d) és e) pontja alapján fizetendő részleges térítési díj mértéke annak az összegnek a 30 százaléka, ami az adott ellátásért a külön jogszabályban foglaltak szerint az egészségbiztosító felé elszámolható, azzal, hogy a biztosított által fizetendő összeg nem haladhatja meg a külön jogszabályban meghatározott összeget.

4. Cím

Méltányosságból igénybe vehető
egészségügyi szolgáltatások

Ebtv. 26. § (1)350 Az egészségbiztosító – az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból

a)351 a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, illetve a biztosított által részleges, illetve kiegészítő térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja,

b)352

c)353 a társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, támogatással nem rendelhető allopátiás gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához támogatást nyújthat,

d)354 támogatást nyújthat méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához,

(2)355 Az egészségbiztosító méltányosságból a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat.

(3)356 A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki

a)357 a 23. § b), d)–e) és a 23/A. § a)–b) pontjai alapján, valamint

b) a szakmai szempontok figyelembevételével összeállított várólista alapján

igénybe vehető ellátásokra,

c)358 a külön jogszabály alapján háromhavi terápiás (HTL) alapú támogatásban részesített, illetve az egyszerűsített támogatási jegyzékben felsorolt funkcionális csoportokba (alcsoportokba) tartozó gyógyászati segédeszközök körére,

d) az (1) bekezdés c) pontja szerinti gyógyászati segédeszközre, amennyiben a biztosított adott indikációban a gyógyászati segédeszközt – külön jogszabály alapján – támogatással kölcsönzi.

(4)359 Nem nyújtható az (1) bekezdés c) pontja szerinti támogatás

a) olyan gyógyszerhez vagy gyógyászati segédeszközhöz, amelyre vonatkozóan a Gyftv. szerinti támogatásba való befogadást a méltányossági kérelem benyújtását megelőző 5 évben kérelmezte, és az egészségbiztosítási szerv elutasító határozatot hozott, kivéve, ha az elutasítás költségvetési fedezet hiányán alapult,

b)360 olyan, Magyarországon az adott indikációra forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszerhez, amely esetén

ba) a kérelem benyújtása hónapját megelőző hónap kezdőnapját közvetlenül megelőző tizenkét hónapban az azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszerekkel méltányosság alapján kezelt betegek száma elérte az 50 főt, vagy

bb) egy beteg tekintetében elérte az engedély időtartamára vonatkozóan a 8 millió Ft támogatás összeget,

kivéve azon gyógyszereket, melyekre vonatkozó azonos indikációs területre benyújtott társadalombiztosítási támogatás iránti kérelem elbírálása az egészségbiztosítási szervnél már folyamatban van.

(5)361 Az (1) bekezdés alapján méltányosságból támogatás

a) gyógyszerhez az E. Alap Méltányossági gyógyszertámogatás jogcím időarányos előirányzatának terhére,

b) gyógyászati segédeszközhöz az E. Alap Gyógyászati segédeszköz támogatás jogcímcsoport előirányzatának a különös méltánylást érdemlő körülmények esetén felhasználható összeg időarányos részének terhére

nyújtható.

Amennyiben a méltányosságból megítélt támogatás adott hónapban meghaladja az a), illetve b) pontban meghatározott keretet, az a következő havi időarányos részt terheli.

5. Cím

Külföldön történő gyógykezelés

Ebtv. 27. §362 (1)363 Amennyiben a biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – az Európai Gazdasági Térség (a továbbiakban: EGT), illetve az Európai Közösséggel vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerződés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvező állam (a továbbiakban: EGT tagállam) területén kívüli állam (a továbbiakban: harmadik állam) területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen és a 12–14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást – a feltétlenül szükséges mértékig –, továbbá sürgősségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegben megtéríti.

(2)364 Amennyiben a biztosított munkáltatója a Tbj. szerinti biztosítási jogviszony fenntartása mellett egybefüggően három hónapot meghaladó időtartamra a biztosítottat harmadik állam területén foglalkoztatja, és ez idő alatt a biztosított, illetve a vele együtt harmadik állam területén tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke a 12–14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást indokoltan vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartózkodási helyén, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegben megtéríti.

(3)365 Amennyiben a biztosított az uniós rendeletek óhatálya alá tartozik, EGT tagállam területén egészségügyi szolgáltatást az uniós rendeletek rendelkezései szerint vehet igénybe.

(4) A (2) bekezdés szerinti foglalkoztatás esetében a biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke nem Magyarországon történő egészségügyi ellátása akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályban foglaltak szerint a nem Magyarországon történő munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek.

(5)366 A (2) bekezdésben foglaltaktól eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke által indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségének 85 százalékát az egészségbiztosító megtéríti. Amennyiben a Magyarországon történő ellátás és a haza- és visszaszállítás vagy utazás együttes költsége nem éri el a külföldi ellátás költségeinek 85 százalékát, az egészségbiztosító a haza- és visszaszállítás vagy utazás költségét teljes mértékben megtéríti. Amennyiben az e bekezdés hatálya alá tartozó személy – a sürgős szükség esetét kivéve – az ellátás céljából történő haza- és visszaszállítást vagy utazást nem vállalja, az egészségbiztosító a külföldön igénybe vett ellátás költségeit a belföldi költségmértéknek megfelelően téríti meg.

(6)367 Amennyiben a biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat – EGT tagállam területén a 11. § (1) bekezdésének b) és c) pontjaiban, a 12. § (1) bekezdésében és a 13. § a) és b) pontjaiban meghatározott tervezett ellátást nem az uniós rendeletek alapján vesz igénybe, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség, legfeljebb azonban a tényleges költség mértékének megfelelő összegben megtéríti.

(7)368 A (3) bekezdéstől eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan valamely EGT tagállamban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke választhat, hogy a kiküldetés helye szerinti EGT tagállamban az egészségügyi szolgáltatást az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe, vagy az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek (5) bekezdés szerinti megtérítését kéri az egészségbiztosítótól.

(8)369 Az (1)–(2) és (6) bekezdés szerinti belföldi költségek – ideértve az egészségbiztosításért felelős miniszter által elismert határon átnyúló egészségügyi együttműködés keretében nyújtott szolgáltatások költségeit is – megtérítésének módját és feltételeit a kormány rendeletben állapítja meg.

(9)370 A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések finanszírozásának részletes szabályait a kormány rendeletben állapítja meg. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó együttműködési megállapodásokat az egészségbiztosításért felelős miniszter tájékoztatóban teszi közzé.

(10)371 Amennyiben a biztosított valamely EGT tagállam területén ellátást vesz igénybe, az egészségbiztosító engedélyezheti a magyarországi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítás megtérítését.

(11)372 A biztosított által valamely EGT tagállam területén történő ideiglenes tartózkodása során igénybe vett egészségügyi szolgáltatásra – az uniós rendeletek szerint – jogosító, az egészségbiztosító által kibocsátott Európai Egészségbiztosítási Kártyát (a továbbiakban: EU-Kártya), illetve az azt helyettesítő nyomtatványt az egészségbiztosító a biztosított kérelmére, a (12) bekezdésben foglaltak kivételével díjmentesen, a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével bocsátja a biztosított rendelkezésére.

(12)373 Az EU-Kártya kiadásáért az általános tételű eljárási illetéknek megfelelő összegű igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetnie a biztosítottnak, ha annak kiadása a még érvényes EU-Kártyának a jogosult birtokából való kikerülése (lopás, elvesztés, megsemmisülés) vagy megrongálódása miatt vált szükségessé.

Külföldi tartózkodás közben szükséges gyógykezelés megtérítése

Vhr. 12. § (1)374 Az Ebtv. 27. § (1) és (2) bekezdésében meghatározott esetekben a harmadik állam területén igénybe vett egészségügyi szolgáltatás és sürgősségi betegszállítás, továbbá az Ebtv. 27. § (6) bekezdésében meghatározott egészségügyi szolgáltatás költségének megtérítésére vonatkozó kérelemhez csatolni kell az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását.

(2)375

(3)376 Az Ebtv. 27. §-ának (2) bekezdése alapján tartósan az Ebtv. 27. §-ának (1) bekezdésében meghatározott harmadik állam területén foglalkoztatott biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke által a harmadik állam területén indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás költségének megtérítése iránti kérelemhez az (1) bekezdésben foglaltakon túl mellékelni kell az igazolást arról, hogy az Ebtv. 27. §-ának (4) bekezdésében említett orvosi vizsgálaton részt vettek, valamint a munkáltató igazolását arról, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a harmadik állam területén történő foglalkoztatás alatt került sor.

(4)377 Az Ebtv. 27. § (1) és (2) bekezdése alapján a biztosított külföldi egészségügyi szolgáltatótól magyarországi szolgáltatóhoz történő sürgősségi betegszállítása költségeinek megtérítésére abban az esetben kerülhet sor, ha a betegszállítás elmaradása a beteg életét vagy testi épségét súlyosan veszélyeztetné vagy maradandó egészségkárosodáshoz vezetne és a betegszállítás nem jár a beteg helyszínen történő ellátásával szemben aránytalan költségekkel. A sürgősségi betegszállítás engedélyezéséről és a költségek megtérítéséről az OEP dönt.

(5)378 Az OEP engedélyezheti a számla kiegyenlítése nélkül is az Ebtv. 27. §-ának (1) és (2) bekezdésében meghatározott esetben a (6) bekezdés szerint megállapított költség összegének megtérítését. A megtérítendő összeget az OEP a gyógykezelést végző külföldi intézmény részére utalja át.

(6)379 Az Ebtv. 27. §-ának (1), (2) és (6) bekezdése szerinti belföldi költséget külön jogszabályban foglaltak szerint kell megállapítani az igénybevétel hónapja szerinti elszámoláskor érvényes értéken.

(7)380 Harmadik állam területén foglalkoztatott biztosított, továbbá a vele közös háztartásban élő házastársa és gyermeke által harmadik állam területén igénybe vett sürgősségi betegszállítás esetén az OEP – nemzetközi egyezmény eltérő rendelkezése hiányában – a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegét téríti meg.

(8)381 A közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan harmadik állam területén foglalkoztatott biztosított, illetve a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke által a harmadik állam területén igénybe vett egészségügyi ellátás költségének megtérítése esetén megfelelően alkalmazni kell az (1) és (3) bekezdésben foglaltakat.

(9)382 A (8) bekezdésben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell abban az esetben is, ha a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan valamely EGT tagállamban foglalkoztatott biztosított, illetve a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke az Ebtv. 27. §-ának (7) bekezdése alapján az indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás felmerült és igazolt költsége 85 százalékának megtérítését kéri.

(10)383 Az egészségügyi ellátás az Ebtv. 27. §-ának (4) bekezdésében foglaltak mellett akkor tekinthető indokoltnak, ha

a) sürgős szükség miatt merül fel, vagy

b) a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátás, valamint a haza- és visszaszállítás (utazás) költségét, vagy

c) a haza- és visszaszállítás – a sürgős szükség esetét nem kimerítve – a biztosított állapotában rosszabbodást okoz.

(11)384 Az Ebtv. 27. §-ának (5) bekezdése szerinti költségek megtérítése, továbbá, amennyiben az arra jogosult az Ebtv. 27. §-ának (7) bekezdésében biztosított választási lehetőségével élve az általa indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás felmerült és igazolt költsége 85 százalékának megtérítését kéri, annak megtérítése is a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerv kizárólagos hatáskörébe tartozik. A megtérítési igény érvényesítésére a foglalkoztató a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szervével megállapodást köthet.

(12)385 A fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve az igazolt költség 85 százalékát a szolgáltatás igénybevételekor érvényes, a Magyar Nemzeti Bank által közzétett középárfolyamon számított forintösszeg alapulvételével téríti meg.

(13)386 Az Ebtv. 27. §-ának (6) bekezdése szerinti egészségügyi ellátások – a határon átnyúló egészségügyi együttműködések keretében nyújtott ellátások kivételével – költségeinek megtérítése iránti kérelemhez az (1) bekezdésben foglaltakon túl csatolni kell az egészségügyi szolgáltató által az igénybe vett ellátásról kiadott egészségügyi dokumentáció eredeti példányát, valamint annak fordítását.

(14)387 Az Ebtv. 27. §-ának (10) bekezdése alapján történő engedélyezés során az OEP az ellátásra szoruló betegségének súlyosságát, az egészségügyi ellátás jellegét és várható időtartamát mérlegeli.

Ebtv. 28. §388 (1) A Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a biztosítottaknak – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – az E. Alap terhére támogatás nyújtható.

(2) Az egészségbiztosító megtéríti

a) a biztosított recipiensbe való átültetés céljából külföldön történő szerv- és szöveteltávolításnak,

b) az a) pont szerinti szerv és szövet magyarországi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállításának, ideértve a külföldi donor külföldön történő kivizsgálásának, valamint

c) a biztosított recipiens külföldi vagy nemzetközi várólistára helyezésének igazgatási

költségeit, amelyek máshonnan nem térülnek meg.

(3) A külföldi donor külföldi ellátásával kapcsolatban az Eütv. 207. § (2) bekezdése nem alkalmazható.

(4) A támogatás és a megtérítés rendjét a Kormány rendeletben szabályozza.

III. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAIRA VALÓ IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE

Ebtv. 29. §389 (1) A biztosított – a (2) bekezdésben foglaltak figyelembevételével –

a)390

b) az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető ellátásokra való jogosultságát

ba) a gyógyászati ellátások tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény és kezelőlap bemutatásával,

bb) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény bemutatásával,

c) az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra – azonnali ellátás szükségessége miatt – beutaló nélkül került sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolással

igazolja.

(2)391 Amennyiben az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátásokat árhoz nyújtott támogatással rendelik, a biztosított a kezelőorvos kérelmére nyilatkozik arról, hogy a kezelőorvoson kívül más orvos által rendelt gyógyászati ellátást az adott naptári évben hány alkalommal vett igénybe, illetve, hogy a kezelőorvoson kívül más orvos a betegségével összefüggésben 30 napon belül milyen gyógyszert, milyen mennyiségben vagy annak kihordási idején belül milyen gyógyászati segédeszközt rendelt számára.

(3)392 A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy a Közösségi rendelet szerinti formanyomtatvány, illetve hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.

(4)393 A Tbj. szerint biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez – ha jogszabály eltérően nem rendelkezik – a Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló hatósági igazolványát köteles bemutatni.

(5)394 A 27. § (1) és (2) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igényt legkésőbb a hazaérkezést követő harminc napon belül, a 27. § (6) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igényt pedig a hazaérkezést követő tizenöt napon belül kell az egészségbiztosítónál bejelenteni.

(6)395

(7)396 A 22. § szerinti utazási költséghez nyújtott támogatás iránti, valamint a 27. § (1) és (2) bekezdéseiben említett ellátások költségeinek megtérítése iránti kérelem elbírálására a 61. § rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell. A 27. § (3) bekezdésben említett ellátások költségeinek utólagos megtérítésére vonatkozó igény az ellátás igénybevételétől számított hat hónapon belül érvényesíthető. A 27. § (6) bekezdésében említett ellátások költségeinek megtérítése iránti igény a külföldi gyógykezelés befejezésétől számított harminc napon túl nem érvényesíthető.

(8) A nemzetközi egyezmény vagy a Közösségi rendelet hatálya alá tartozó külföldi az egyezményben vagy a Közösségi rendeletben meghatározott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó jogosultságát az egyezményben vagy a Közösségi rendeletben meghatározott módon igazolja.

(9)397 Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjában meghatározott jogosultsági feltételnek a megszűnését követően

a) 45 napig marad fenn, amennyiben a jogosultsági feltétel a megszűnést megelőzően megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt,

b) amennyiben a jogosultsági feltétel fennállásának az időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor ezen időtartammal hosszabbodik meg,

c) 45 napig marad fenn, ha a jogosultsági feltétel megszűnését megelőzően fennállt korábbi jogosultsági feltétel 45 napnál hosszabb ideig állt fenn és az utolsóként megszűnt jogosultsági feltétel nem állt fenn 45 napig, de a két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb nap telt el.

(10)398 A (9) bekezdésben foglaltak a biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók.

Vhr. 12/A. §399 (1)400 Az igényérvényesítéshez szükséges TAJ-t – a (3) bekezdésben foglalt kivétellel – a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerinti belföldi személy kezdeményezésére az ország területén bármely egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve az OEP hatósági igazolványon igazolja. Amennyiben a Tbj. szerinti belföldi személy magyarországi tartózkodása vagy egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultsága határozott idejű, az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve az OEP a hatósági igazolvány hatályát ezen időtartamra korlátozza. A TAJ-számot igazoló hatósági igazolvány kiadását az erre a célra rendszeresített nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon kell kérelmezni.

(2)401

(3)402 A gyermek lakóhelye – a szülő kérelmére a gyermek születési helye – szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a személyi adat- és lakcímnyilvántartás szervének az újszülött adataira vonatkozó adatszolgáltatása alapján az adatszolgáltatás teljesítését követően soron kívül, de legkésőbb nyolc napon belül kiadja, és a gyermek lakóhelyére vagy a szülő kérelmében meghatározott címre postán megküldi az újszülött TAJ-át igazoló hatósági igazolványt.

(4) Gyógyszer támogatással történő rendelése során a biztosított az Ebtv. 29. §-ának (2) bekezdése szerinti nyilatkozatát az egészségügyi dokumentáción aláírásával megerősíti. Az egészségügyi szolgáltató a nyilatkozathoz nyomtatványt rendszeresíthet, amit annak kitöltése céljából az ellátás megkezdése előtt a biztosított rendelkezésére bocsáthat. A biztosított által kitöltött és aláírt nyilatkozat az egészségügyi dokumentáció részét képezi, és az egészségügyi szolgáltató köteles azt a kitöltésétől számított öt évig megőrizni.

(5) Gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelése során a biztosított Ebtv. 29. §-ának (2) bekezdése szerinti nyilatkozatát – külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével – a vény hátoldalára kell feljegyezni, amit a biztosított aláírásával igazol.

(6)403 A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek szerinti formanyomtatványt, illetve az Európai Egészségbiztosítási Kártyát (a továbbiakban: EU-Kártya) az érvényes jogviszonnyal rendelkező biztosított részére az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv vagy az OEP bocsátja ki.

(7)404 Az EU-Kártya hatálya:

a)405 a d) pontban meghatározott esetek kivételével harminchat hónap,

b)406

c)407

d) a köztisztviselők tartós külszolgálatáról szóló 104/2003. (VII. 18.) Korm. rendelet alapján a kihelyező okiratban szereplő, tartós külszolgálatot teljesítő személy és ellátmánypótlékra jogosult hozzátartozója estében a külszolgálat várható időtartama, de legfeljebb 48 hónap.

(8)408 A Tbj. szerint külföldinek minősülő biztosított részére a foglalkoztatója a foglalkoztatás megkezdése előtt – az erre rendszeresített nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon – az egészségbiztosítási szakigazgatási szervtől kéri a TAJ kiadását. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a TAJ-t az „Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról” elnevezésű nyomtatvány (a továbbiakban: Igazolás) kiállításával igazolja. A kiállított Igazolást a foglalkoztató a kézhezvételt követően haladéktalanul átadja a foglalkoztatottnak. A jogosultsági jogviszony utolsó napján a foglalkoztató bevonja az Igazolást, a jogviszony megszűnése időpontjának feltüntetésével. A bevont Igazolást 8 napon belül a foglalkoztató az egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez továbbítja. Ha a foglalkoztató az Igazolást nem tudja bevonni, öt napon belül erről írásban értesíti az egészségbiztosítási szakigazgatási szervet. Az értesítésnek tartalmaznia kell a volt biztosított nevét, TAJ-át, az Igazolás nyomtatványszámát és a jogviszony megszűnésének időpontját. Az értesítés elmulasztásából eredő kárért a foglalkoztató az Ebtv. 66. §-ának (3) bekezdése szerint felel.

(9)409 A Tbj. 16. §-a (1) bekezdésének i) és m) pontja alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi tekintetében a középfokú nevelési-oktatási vagy felsőoktatási intézmény, a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy tekintetében pedig az elhelyezésében eljáró intézmény a külföldi részére történő TAJ igénylés és az Igazolás kezelése során a (8) bekezdés szerinti foglalkoztatónak minősül.

(10)410 Megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi részére az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv állítja ki az Igazolást. A járulékfizetést a befizetés helyén vagy az egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél igazolják. A megállapodáson alapuló jogosultság megszűnését követő öt napon belül az Igazolást a egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél le kell adni.

(11)411

(12)412

(13)413 A nem szabályozott esetekben az Igazolást az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv érvényesíti.

(14)414 A TAJ-jal nem rendelkező, belföldinek nem minősülő, egyszerűsített foglalkoztatás keretében alkalmazott természetes személy részére – az állami foglalkoztatási szerv megkeresésére – az egészségbiztosítási szerv TAJ-t képez, és erről az Igazolás kiadásával értesíti az érintett személyt. Az OEP az Igazoláson a „kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult” szöveggel a jogosultságot korlátozza.

(15)415

(16)416

Vhr. 12/B. §417 (1)418 Az Ebtv. 30. § (1) bekezdésében meghatározott finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató – a mentést, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás kivételével – (e § alkalmazásában a továbbiakban: egészségügyi szolgáltató) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően, transzplantáció esetén a transzplantáció céljából történt fekvőbeteg-gyógyintézeti felvételkor az ellátás igénybevételét megelőzően, a TAJ-t igazoló hatósági igazolvány bemutatását, vagy ennek hiányában az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 4. § (5) bekezdésében meghatározott adatok hitelt érdemlő igazolását követően, az OEP nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton (on-line) ellenőrzi, hogy az Ebtv. 29. § (4) bekezdésében meghatározott személy a nyilvántartásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e. A 14. életévét be nem töltött személy esetében az ellenőrzést minden egészségügyi szolgáltatónak egyszer, az adott személy első alkalommal történő ellátása során kell elvégeznie. Az ellenőrzést adott ellátási formában egy napon nyújtott szolgáltatások számától függetlenül egyszer kell elvégezni.

(1a)419 Az (1) bekezdés szerinti jogviszony-ellenőrzést a szolgáltató kizárólag az OEP által, az ellenőrzéssel érintett ellátás szerinti finanszírozási szerződéshez kapcsolódóan rendelkezésére bocsátott azonosító kóddal végezheti el.

(2)420 Az (1) bekezdés szerinti ellenőrzést a szolgáltató nem köteles elvégezni abban az esetben, ha az ellátásra nem az egészségügyi szolgáltató székhelyén, illetve telephelyén kerül sor.

(3) Az OEP az egészségügyi szolgáltatók részére az ellenőrzés lehetőségét időbeli korlátozás nélkül biztosítja.

(4) Abban az esetben, ha a jogosultsági ellenőrzésnek alávetett személy az ellenőrzés eredménye alapján az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira az OEP nyilvántartása szerint nem jogosult, az ellenőrzést végző szolgáltató az OEP honlapjáról letölthető értesítést átadja a szolgáltatásra nem jogosult személynek.

(5) A (4) bekezdésben meghatározott értesítés tartalmazza

a) azt a tényt, hogy az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatását igénybe vevő személy az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel,

b)421 a felhívást arra, hogy a jogosultság fennállásának tisztázása érdekében keresse meg az ország területén bármely egészségbiztosítási szakigazgatási szervet,

c) a jogosultság hiányának jogkövetkezményeiről szóló tájékoztatást, valamint

d) az arra vonatkozó információt, hogy bővebb tájékoztatás az OEP honlapján érhető el.

(6)422 Ha az (1) bekezdés szerinti személy állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, az ellenőrzést közvetlenül az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét követően, fekvőbeteg-szakellátás esetén legkésőbb az annak kezdetét követő első munkanapon kell elvégezni. Ismeretlen, az (1) bekezdés szerinti ellenőrzéshez szükséges adatokat igazolni nem tudó személynél – fekvőbeteg szakellátás esetén – legkésőbb az intézményből történő elbocsátás napján kell teljesíteni a jogviszony ellenőrzési kötelezettséget.

(7) Kúraszerű ellátás esetén az ellátást – ideértve a dialízis kezelést is – végző szolgáltatónak – a kúra teljes ideje alatt – havonta egy alkalommal, a kezelés megkezdése előtt ellenőriznie kell az (1) bekezdés szerint az ellátott személy jogosultságát.

(8) Az ellenőrzés eredménye az egészségügyi szolgáltatás biztosításának kötelezettségét nem érinti.

(9)423 A jogosultság-ellenőrzési rendszer jogosultsági ellenőrzés elvégzését nem engedő, az egészségügyi szolgáltató tevékenységére vagy mulasztására vissza nem vezethető hibája esetén az ellenőrzés elmulasztásához kapcsolódó, külön jogszabályban meghatározott finanszírozási jogkövetkezmények nem érvényesíthetők, amennyiben a jogviszony-ellenőrzés elmaradása az egészségügyi szolgáltató által bizonyítható módon a hiba időtartamára esett.

(10) Az OEP honlapjáról letölthető tájékoztatót, mely közérthető módon tartalmazza

a) az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot megalapozó jogviszonyok felsorolását és az azok megszerzésének lehetőségére, a jogviszony igazolására vonatkozó információkat,

b) az egészségbiztosítás keretében fennálló közteherviselési kötelezettségre való utalást, valamint

c) az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság hiánya esetén a jogkövetkezményekről szóló tájékoztatást,

az egészségügyi szolgáltató a betegforgalom számára nyitva álló helyiségében közzéteszi, és erről az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő személyt szóban tájékoztatja.

(11)424 Ha az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi ellátás igénybevételekor az (1) bekezdés szerinti adatkapcsolatnak az egészségügyi szolgáltató felelősségi körén kívüli okból eredő üzemzavara miatt nem tudja ellenőrizni, hogy az ellátást igénybe vevő személy a nyilvántartásban ellátásra jogosultként szerepel-e, mentesül az ellenőrzés elmulasztásához külön jogszabályban meghatározott finanszírozási jogkövetkezmények alól, feltéve, hogy az üzemzavart igazolni tudja, és a hiba tényét annak észlelését követően azonnal, de legkésőbb a következő munkanapon írásban vagy elektronikusan jelzi az OEP-nek.

(12)425 E § alkalmazásában az egészségügyi szolgáltató felelősségi körén kívüli okból eredő üzemzavar az adatkapcsolat létesítéséhez igénybe vett, nem az egészségügyi szolgáltató ellenőrzése alatt álló távközlési vagy tápellátási rendszer üzemzavara.

(13)426 Amennyiben az értesítés alapján az OEP megállapítja, hogy az üzemzavar a (12) bekezdésben meghatározott okból állt fenn, az egészségügyi szolgáltatás – a külön jogszabályban meghatározott finanszírozási jogkövetkezmények alkalmazása nélkül – az ellátásra meghatározott finanszírozási szabályok szerint kerül elszámolásra.

(14)427 A jogviszony-ellenőrzés elmulasztásának jogkövetkezménye az adott, 30 napot meghaladóan folyamatosan, nem kúraszerűen végzett egészségügyi ellátásra vonatkozóan az első finanszírozási jelentés beküldésében foglaltak tekintetében alkalmazható.

(15)428

Vhr. 12/C. §429 A 3/A. § (10a) bekezdése szerinti beutaló kiállítása előtt a 3. § (8) bekezdése szerinti beutaló orvos az OEP 12/B. § szerinti nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton ellenőrzi, hogy a biztosított a beutaló kiállításakor táppénzre jogosultságot szerezhet-e.

IV. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KERETÉBEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK BIZTOSÍTÁSA

Szerződéses kapcsolatok430

Ebtv. 30. §431 (1)432 Az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások nyújtására – a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével – finanszírozási szerződést köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval, amennyiben az nem rendelkezik olyan, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (a továbbiakban: Art.) 178. §-ának 20. pontjában meghatározott köztartozással (a továbbiakban: köztartozás), amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt.

(2)433 Az (1) bekezdésben foglaltakon túl gyógyszer árhoz nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására és amennyiben a gyártó az eszköz kiszolgáltatását is végzi, egyedi méretvétel alapján történő gyártására (a továbbiakban együtt: forgalmazás), valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására az egészségbiztosító szerződést köt a szolgáltatóval, amennyiben az

a) erre külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult, valamint

b)434 megfelel a külön jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételeknek, így különösen a finanszírozással kapcsolatos adatkezeléssel, adatellenőrzéssel és a társadalombiztosítási támogatás elszámolásával kapcsolatos személyi és tárgyi feltételeknek, és

c) nem rendelkezik olyan köztartozással, amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt.

(3)435 Az egészségbiztosító külön jogszabályban meghatározott esetben külön jogszabály szerinti hatósági bizonyítvánnyal rendelkező nem egészségügyi szolgáltatóval is köthet szerződést gyógyászati segédeszköz egyedi méretvétel alapján társadalombiztosítási támogatással történő gyártására, illetve ezen eszközök társadalombiztosítási támogatással történő javítására.

(3a)436 Az egészségbiztosító a (2) bekezdésben meghatározottakon túl szerződést köthet gyógyászati segédeszköz társadalombiztosítási támogatással történő javítására egészségügyi szolgáltatónak nem minősülő gyártóval és gyógyászati segédeszköz javítását végző szervezettel, amennyiben az megfelel a (2) bekezdés b) és c) pontjában meghatározott feltételeknek.

(4)437 Az (1) bekezdés szerinti szerződés megkötésének, az egészségügyi szolgáltató által kezdeményezett módosításának, illetve az egészségügyi szolgáltató általi felmondásának – a 31. § (1) bekezdés b)–f) pontjaiban meghatározott esetek kivételével – érvényességi feltétele az egészségügyi szakellátások esetében az egészségügyi szolgáltató fenntartója általi jóváhagyás.

(5)438 Az (1) bekezdés szerinti finanszírozási szerződés olyan egészségügyi szolgáltatóval köthető, amely a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül.

(6)439 Az (1) bekezdés szerinti finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a finanszírozott szolgáltatásai vonatkozásában csak olyan közreműködő egészségügyi szolgáltatót vehet igénybe, amely a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül.

Ebtv. 30/A. §440 Az egészségbiztosító szerződést köthet a gyógyszer forgalomba hozatalára jogosulttal, a gyógyászati segédeszközt forgalomba hozóval, illetve a gyógyászati ellátást nyújtóval az árhoz nyújtott támogatással forgalmazható termék és ellátás áráról, mennyiségéről, minőségi követelményéről, illetve a felek által lényegesnek ítélt egyéb kérdésről.

Ebtv. 31. § (1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meg kell határozni

a)441 a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakmánkénti bontásban, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás megjelölésével, ideértve azt is, hogy az adott szolgáltatást saját maga vagy közreműködő egészségügyi szolgáltató igénybevételével nyújtja,

b)442 a tárgyi és személyi feltételek azonosítására szolgáló, a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező hatóság által vezetett nyilvántartás szerinti adatot, valamint a szolgáltatás nyújtásához rendelkezésre álló, a finanszírozás szempontjából meghatározó feltételeket,

c)443 az egészségügyi szakellátásra történő beutalásra jogosult, a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresőképesség elbírálására, továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvos családi és utónevét, orvosi bélyegzőjének számát,

d) az egészségügyi szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségét,

e) a külön jogszabály rendelkezései szerinti feltételeket,

f)444 a külön jogszabályban meghatározott esetben az elszámolható szolgáltatások mennyiségi korlátjait,

g)445 a 35. § (1) bekezdése szerint a finanszírozásra kapott összegek elkülönített kezelésére szolgáló számla számát,

h)446 a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszegése esetén követendő eljárást, ideértve a szerződésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is,

i)447

(2)448 Az egészségügyi szolgáltató gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, valamint gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosító által minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet.

(3)449 A finanszírozási szerződés részét képezi

a)450 az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedély,

b)451 amennyiben az egészségügyi szolgáltató a külön törvény szerinti egészségügyi közszolgáltatásért felelős szervvel egészségügyi ellátási szerződést kötött az egészségügyi közszolgáltatás nyújtására, e szerződés másolata,

c)452 az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e a 30. § (1) bekezdése szerinti lejárt esedékességű köztartozása,

d)453 a külön jogszabályban meghatározott egyéb okirat, irat, adat,

e)454 az egészségügyi szolgáltató, valamint – ha az egészségügyi szolgáltató közreműködő egészségügyi szolgáltatót vesz igénybe – a közreműködő egészségügyi szolgáltató teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt nyilatkozata arról, hogy a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül.

(4)455 A finanszírozási szerződés módosítását – a kapacitásokat szabályozó külön jogszabályokra figyelemmel – bármelyik fél kezdeményezheti.

(5)456 Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni

a) ha a működési engedélyét módosították,

b) a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a finanszírozott feladatkör ellátását érintik,

c)457 ha nem minősül a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek,

d)458 ha az általa igénybe vett közreműködő egészségügyi szolgáltató – annak a közreműködői szerződésben foglaltak szerinti bejelentése alapján – nem minősül a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek.

(6)459 Amennyiben az egészségügyi szolgáltató az (5) bekezdésben foglalt kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebből eredő finanszírozási többletet visszatéríteni.

(7)460 Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak, ha köztartozása esedékességének időpontja lejárt, illetve ha lejárt esedékességű köztartozásában változás következik be.

(8)461 Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (7) bekezdésben meghatározott kötelezettségének legkésőbb a köztartozás esedékessége időpontjának lejártától, illetve a lejárt esedékességű köztartozásában bekövetkezett változás időpontjától számított 30 napon belül nem tesz eleget, illetőleg ha a lejárt esedékességű köztartozását 90 napon belül nem egyenlíti ki, a finanszírozási szerződését fel kell mondani.

(9)462 Az egészségügyi szakellátást nyújtó, érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató negyedévente, a tárgyidőszakot követő 45 napon belül köteles

a) a bevételeire,

b) a ráfordításaira,

c) a követeléseire,

d) a kötelezettségei állományára, azok korosítására,

e) a pénzeszközállományára,

f) a készletállományára és

g) a beruházásaira

vonatkozó – a Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény 81. §-a alapján üzleti titoknak nem minősülő – adatokat az egészségbiztosító számára megküldeni. Az egészségbiztosító köteles a beérkezett adatokat a beérkezést követő 10 napon belül továbbítani az egészségbiztosításért felelős miniszter részére.

(10)463 Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (9) bekezdés szerinti kötelezettségét határidőn belül nem teljesíti, az egészségbiztosító új határidő kitűzésével és a mulasztás (11), illetve (12) bekezdés szerinti következményeiről történő tájékoztatással felszólítja az egészségügyi szolgáltatót a (9) bekezdés szerinti kötelezettsége teljesítésére. A felszólítással egyidejűleg – annak tényéről – értesíteni kell az egészségügyi szolgáltató fenntartóját is.

(11)464 Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (10) bekezdés szerinti felhívására sem teljesíti az abban megadott határidőn belül a (9) bekezdésben előírt kötelezettséget, az egészségbiztosító – az e törvény végrehajtásáról szolgáló kormányrendeletben meghatározott összegű – bírságot szab ki, azzal, hogy az nem mentesíti az egészségügyi szolgáltatót a (9) bekezdés szerinti kötelezettségének teljesítése alól.

(12)465 Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (11) bekezdésben foglalt bírság kiszabását követő 15 napon belül sem tesz eleget a (9) bekezdés szerinti kötelezettségének, az egészségbiztosító – az egészségbiztosításért felelős miniszter egyetértésével – felmondja a szolgáltató finanszírozási szerződését.

Ebtv. 32. § (1)466 A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az egészségbiztosító – külön jogszabályban foglaltak szerint – gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt, amennyiben az orvos

a) a külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz rendelésére jogosult,

b) a szerződés megkötését kezdeményezi,

c) a szerződéskötés feltételéül a külön jogszabályban meghatározott kötelezettségének eleget tesz,

d) nem áll gyógyszer- vagy gyógyászatisegédeszköz-gyártóval, -forgalmazóval, -nagykereskedővel gyógyszer- vagy gyógyászatisegédeszköz-ismertető tevékenység végzésére irányuló jogviszonyban,

e) nem rendelkezik gyógyszer- vagy gyógyászatisegédeszköz-gyártó, -forgalmazó, -nagykereskedő vagy gyógyszertárat, illetve gyógyászatisegédeszköz-szaküzletet működtető gazdasági társaságban ötven százalékot meghaladó tulajdoni hányaddal, és

f) gyógyszer- vagy gyógyászatisegédeszköz-gyártó, -forgalmazó, -nagykereskedő vagy gyógyszertárat, illetve gyógyászatisegédeszköz-szaküzletet működtető gazdasági társaságnak nem vezető tisztségviselője,

g)467 tekintetében a szerződéskötést jogszabály nem zárja ki.

(2)468 A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, valamint gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosító által előzetesen minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet.

(3)469 A támogatással történő rendelésre jogosító szerződésben meg kell határozni

a) az orvos szakorvosi szakképesítését,

b) azokat a jogcímeket, amelyek alapján az orvos támogatással történő rendelésre válik jogosulttá,

c) a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszegése esetén követendő eljárást, ideértve a szerződésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is,

d)470 gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, valamint gyógyászati ellátás árhoz nyújtott támogatással történő rendeléséhez alkalmazott számítógépes rendszer minősítéséről szóló jóváhagyást.

(4)471

(5)472 Az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározottak figyelembevételével gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1) bekezdés b)–c) pontjában foglalt feltételeknek és külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyászati ellátás rendelésére jogosult.

(6)473 Az egészségbiztosító külön jogszabályban foglaltak szerint anyatej, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz saját maga vagy a Polgári Törvénykönyv (a továbbiakban: Ptk.) szerinti hozzátartozója részére (pro família) támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1) bekezdésben foglalt feltételeknek.

(7)474 Az az orvos, aki rendelkezik a (6) bekezdés szerinti szerződéssel, jogosult saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére

a) szakorvosi vizsgája vagy szakorvos javaslata alapján olyan szakorvosi szakképesítéshez vagy szakorvosi javaslathoz kötött gyógyszer rendelésére, amelynek rendelési feltételeként miniszteri rendeletben meghatározott munkahelye megkötés nélküli, valamint amelyet járóbeteg-szakrendelésen vagy fekvőbeteg-gyógyintézetben az adott szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos rendelhet vagy javasolhat,

b) szakorvosi szakképesítéshez vagy szakorvosi javaslathoz kötött gyógyászati segédeszköz rendelésére szakorvosi vizsgája vagy szakorvos javaslata alapján a rendelés feltételeként miniszteri rendeletben meghatározott munkahelyi követelménytől függetlenül,

c) szakorvosi szakképesítéshez vagy szakorvosi javaslathoz nem kötött gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére, és

d) szakorvosi ellátásra jogosító beutaló kiállítására, ha e törvény végrehajtására kiadott kormányrendelet másként nem rendelkezik.

(8)475 Az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval a 18. § (1) bekezdés szerinti beutalásra jogosító szerződést köt.

(9)476 Az orvos 8 napon belül köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak, ha az (1) bekezdésben meghatározott kizáró ok valamelyike felmerül a vényírási szerződés hatálya alatt. Az egészségbiztosító a kizáró okról történt tudomásszerzést követően a vényírási szerződést 30 napos határidővel felmondja. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a bejelentési kötelezettségét elmulasztja, köteles megtéríteni a kizáró ok felmerülését követően rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatást.

Ebtv. 33. § (1)477 A gyógyszer kiszolgáltatójával, gyógyászati segédeszköz forgalmazójával kötött ártámogatási szerződésben meg kell határozni

a) az elszámolási gyakoriságot,

b) az általánostól eltérő vagy jogszabályban nem szabályozott rendelkezéseket.

(2)478 A szerződés részét képezi

a) a forgalmazás és a kiszolgáltatás végzésére jogosító – külön jogszabály szerinti – engedély másolata,

b) a kiszolgáltató, forgalmazó nyilatkozata arról, hogy van-e a 30. § (2) bekezdésének c) pontja szerinti lejárt esedékességű köztartozása,

c) a kiszolgáltató, forgalmazó nyilatkozata, amelyben vállalja, hogy a társadalombiztosítási támogatással történő kiszolgáltatás, illetve forgalmazás valamennyi tárgyi, személyi feltételét folyamatosan biztosítja.

(3)479 A gyógyszer kiszolgáltatójának és a gyógyászati segédeszköz forgalmazójának tekintetében a 31. § (6)–(7) bekezdésében foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.

Ebtv. 33/A. §480 (1) A gyógyászati ellátás szolgáltatójával kötött szerződésben meg kell határozni

a) az ellátás nyújtására és elszámolására vonatkozó rendelkezéseket, valamint

b)481 a 32. § (3) bekezdésének c) pontjában foglaltakat.

(2)482 A szerződés mellékletét képezi

a) a gyógyászati ellátás végzésére jogosító – külön jogszabály szerinti – engedély másolata,

b) a szolgáltató nyilatkozata, amelyben vállalja, hogy az ellátás nyújtásához kapcsolódó – külön jogszabályban meghatározott – feltételeket folyamatosan biztosítja,

c) a szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e a 30. § (2) bekezdésének c) pontja szerinti lejárt esedékességű köztartozása.

(3)483 A gyógyászati ellátás szolgáltatójának tekintetében a 31. § (6)–(7) bekezdésében foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

Ebtv. 34. § (1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

a) a ráfordítások alapján meghatározott normán,

b) az ellátandó feladatokon,

c) az ellátott esetek számbavételén,

d) fejkvótán,

e) a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain,

f)484 egyes szolgáltatások tekintetében teljesítményegységének mennyiségén,

g)485 az a)–f) pontban foglaltak kombinációján, és

h)486

(2)487 Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás szabályait külön törvény és a végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák, azzal, hogy az egészségügyi szolgáltató legfeljebb annyi havi finanszírozásra lehet jogosult, ahány hónapig a hatályos szerződése alapján szolgáltatást nyújtott.

(3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük előtt 30 nappal ki kell hirdetni.

Ebtv. 35. § (1)488 Az egészségügyi szolgáltató fenntartója vagy működtetője – amennyiben több egészségügyi szolgáltatót is működtet – a finanszírozás keretében kapott összeget minden általa fenntartott egészségügyi szolgáltató tekintetében külön számlán kezeli. Az egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten kezeli. Az egészségügyi szolgáltató elkülönített számlájának megterheléséhez szükséges az egészségügyi szolgáltató és fenntartójának előzetes jóváhagyása. A finanszírozás keretében járó összegnek legfeljebb 10%-a engedményezhető.

(1a)489 Az egészségügyi szolgáltató a finanszírozási szerződés megkötésével, valamint a számla megváltozása esetén ennek bejelentésével egyidejűleg köteles nyilatkozni a finanszírozásra kapott összegek tekintetében elkülönítetten kezelt számláját vezető hitelintézetnek arról, hogy a számla a (2) bekezdés alapján elkülönítetten kezelt számla.

(2) Az E. Alapból a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos, kezelő) az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól. A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel.

(3) Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerződés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.

(4)490 A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére – a biztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető – kritikus gazdálkodási helyzet esetén, amennyiben annak megelőzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett, valamint a tulajdonos – amennyiben jogszabály eltérően nem rendelkezik – saját forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást és garanciát vállal, az egészségbiztosító – az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére – egyszeri, kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat.

(5)491 Azon gyógyszertár számára, amely járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek árához támogatással igénybe vehető szolgáltatást nyújt, a lakosság biztonságos ellátása érdekében az egészségbiztosító – az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére – kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat.

(6)492 Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illetőleg a (3) bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerződés alapján az E. Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget – a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett – az E. Alap számára megtéríteni.

(7)493 Ha az egészségbiztosító a szolgáltató részére járó havi finanszírozási összeg utalványozását nem a szolgáltató hibájából külön jogszabályban meghatározott határidőig nem teljesíti, a határidő lejártát követő naptól köteles a szolgáltató részére a Ptk. szabályainak megfelelően az E. Alap ellátási költségvetés egyéb kiadásai terhére késedelmi kamatot fizetni, amennyiben a kamat összege meghaladja az 1000 forintot.

Ebtv. 35/A. §494

A kötelező egészségbiztosítás ellátásainak biztosítását szolgáló szerződések

Vhr. 13. §495 A kötelező egészségbiztosítás ellátásainak biztosítását szolgáló, 14–25. § és az Ebtv. 30/A. §-a szerinti szerződések nem minősülnek a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény szerinti értelemben vett visszterhes szerződésnek.

Vhr. 13/A. §496 A kötelező egészségbiztosítás ellátásainak biztosítását szolgáló, a 14–20. § és a 22–25. § szerinti szerződéssel – ide nem értve a pro família rendelésre jogosító szerződést – rendelkező egészségügyi szolgáltató a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 44. §-ának (1) bekezdése szerinti tájékoztatási kötelezettsége keretében az OEP által készített és a biztosítottaknak szóló – egészségbiztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi ellátással kapcsolatos – informatív és tájékoztató anyagokat, kiadványokat betegforgalom számára nyitva álló helyiségében közzéteszi.

Vhr. 13/B–13/D. §497

Vhr. 14. § (1)498 A 15–21. § szerinti finanszírozási szerződéseket az OEP határozatlan időre köti meg. Adott szolgáltatás nyújtásához szükséges feltételek hiányosságai esetén, az azok pótlására az egészségügyi államigazgatási szerv által előírt, vagy a szolgáltató által vállalt határidőre figyelemmel, határozott időre köthető a finanszírozási szerződés.

(1a)499 Az Ebtv. 31. § (3) bekezdés e) pontja szerinti nyilatkozat az alábbiakat tartalmazza:

a) az egészségügyi szolgáltató neve, székhelye,

b) az egészségügyi szolgáltató részére az OEP által adott azonosító kód (a továbbiakban: OEP-kód), amennyiben rendelkezik ilyennel,

c) az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül,

d) kötelezettségvállalás arra, hogy amennyiben a finanszírozási szerződéskötést követően az egészségügyi szolgáltató helyzetében olyan változás következik be, amely miatt nem minősül átlátható szervezetnek, azt ezen változás bekövetkeztétől számított 8 napon belül írásban bejelenti az OEP részére,

e) közreműködő egészségügyi szolgáltató esetén az a)–d) pontban foglaltakon túl a közreműködő egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy mely egészségügyi szolgáltató (név, székhely, OEP-kód) tevékenységében működik közre.

(2)500 Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 152. §-a értelmében a települési önkormányzatok kötelező feladatát képező egészségügyi alapellátás körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások (háziorvosi, házi gyermekorvosi, területi védőnői és fogorvosi) tekintetében a feladat ellátására kötelezett települési önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, amennyiben nem hozott létre a feladat ellátására önkormányzati intézményt.

(3)501 A területi ellátási kötelezettséggel rendelkező egészségügyi alapellátás finanszírozására vonatkozó szerződést az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 152. §-a (2) bekezdésében meghatározott körzet székhelye – kijelölt székhely hiányában az alapellátást nyújtó szolgálat telephelye – szerint, az otthoni szakápolás esetén az OEP köti meg a szolgáltatóval.

(4)502 A 22–25. § szerinti szerződéseket – ha jogszabály másként nem rendelkezik – az OEP határozatlan időre köti meg.

Vhr. 15. §503 (1)504 Amennyiben az OEP megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató valamely szakmai szervezeti egysége nem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabályban meghatározott feltételekkel, 30 napos határidő tűzésével felszólítja a hiányosságok pótlására, és ezzel egyidejűleg a hiányosságokat jelzi az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedélyt kiadó hatóság felé. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató valamely szakmai szervezeti egysége a határidő elteltét követően sem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabályban meghatározott feltételekkel, az OEP – ha az egészségügyi államigazgatási szerv véleménye alapján nem áll fenn ellátási érdek – az egészségügyi szolgáltató érintett szervezeti egysége tekintetében felmondja a finanszírozási szerződést.

(2)505 Ha egészségügyi szolgáltatónak minősülő költségvetési szerv megszüntetésére a feladatellátás más, nem költségvetési szervezeti formában történő megvalósítása érdekében kerül sor, a megszüntetést megelőzően az alapítónak – az államháztartás működési rendjéről szóló 292/2009. (XII. 19.) Korm. rendeletben meghatározottakon túl – az új egészségügyi szolgáltató cégnyilvántartásba történő bejegyzése iránti kérelme előterjesztésével egyidejűleg kezdeményeznie kell az új finanszírozási szerződés megkötését annak érdekében, hogy a megszüntetett szolgáltató helyébe az új egészségügyi szolgáltató lépjen. Ilyen esetben a finanszírozási szerződés megkötését az OEP nem tagadhatja meg.

Vhr. 16. § (1)506 Az OEP az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül az egészségügyért felelős miniszter rendelete alapján az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás finanszírozására azzal az egészségügyi szolgáltatóval köt finanszírozási szerződést, amely a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény hatálya alá tartozó nevelési és oktatási intézménnyel a feladat ellátására megállapodást kötött.

(2)507

(3)508 Az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül az egészségügyért felelős miniszter rendelete alapján a területi védőnői szolgálat finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződést a területi védőnői szolgálatot működtető települési önkormányzattal köti meg.

(4)509 Amennyiben a (3) bekezdésben említett települési önkormányzat nyilatkozatával hozzájárul ahhoz, hogy a finanszírozási szerződést a területi védőnői szolgálatot működtető egészségügyi szolgáltató kösse meg, az OEP a finanszírozási szerződést a nyilatkozatban foglaltak szerint köti meg.

(5)510 Az (1)–(4) bekezdésben nem szereplő és az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásra az OEP, az egészségügyért felelős miniszter rendelete szerint a szolgáltatás nyújtására kötelezett egészségügyi szolgáltatóval, a szolgáltató egyéb finanszírozott tevékenysége keretében köt finanszírozási szerződést.

Vhr. 17. § (1)511 Háziorvosi és házi gyermekorvosi (a továbbiakban: háziorvosi) ellátás finanszírozására az OEP a szerződést

a) területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok esetében, amennyiben a feladatot az önkormányzat

aa) egészségügyi intézménye látja el, az intézménnyel,

ab) átadta háziorvosi szolgáltatás nyújtására jogosult egészségügyi szolgáltatónak, a feladatot átvállaló egészségügyi szolgáltatóval,

ac) nem az aa)–ab) pontban foglaltak szerint látja el, az önkormányzattal,

b) területi ellátási kötelezettség nélkül működő háziorvosi szolgálat esetében a külön jogszabályban foglalt feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatóval

köti meg.512

(2) A háziorvosi ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében – az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint – meg kell határozni

a) a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét,

b) a háziorvosi feladatot ellátó egészségügyi szolgáltatónak az ügyeleti ellátásban történő részvételi rendjét.

Vhr. 18. § (1)513

(2) A fogászati ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében – az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint – meg kell határozni

a) a fogászati ellátási szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét,

b) az ügyeleti ellátásban történő részvétel rendjét.

Vhr. 19. §514 A járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-szakellátás – ideértve a rehabilitációs és a szülészeti ellátást is – finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződést azzal az egészségügyi szolgáltatóval köti meg, amely arra külön jogszabály alapján jogosult.

Vhr. 20. §515 A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolás és otthoni hospice ellátás finanszírozására az OEP a lakosság számának arányában felosztott megyei kereten belül köthet szerződést olyan egészségügyi szolgáltatóval, amely a feladat ellátására jogosító működési engedéllyel rendelkezik és megfelel a külön jogszabályban foglalt követelményeknek.

Vhr. 20/A. §516 (1)517 Az Ebtv. 32. § (8) bekezdése szerinti szerződést az OEP azzal a szolgáltatóval köti meg, amely a 2. § (2) bekezdés e)–f), illetve i)–l) pontjában megnevezett orvost a feladatkörébe tartozó egészségügyi tevékenység végzésére foglalkoztatja, és nincs az adott feladatra érvényes finanszírozási szerződése. Az OEP a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval a biztosítottak foglalkozási megbetegedése és üzemi balesete miatt szükségessé vált járóbeteg-szakellátásokra történő beutalásra köti meg a szerződést.

(2) Amennyiben a szolgáltató nem foglalkoztat a 2. § (2) bekezdés e)–f), illetve i)–l) pontja szerinti orvost a feladatkörébe tartozó egészségügyi tevékenység végzésére, hanem azt szerződés alapján más szolgáltatóval láttatja el, az Ebtv. 32. § (8) bekezdése szerinti szerződés az egészségügyi tevékenységet ténylegesen végző szolgáltatóval köthető meg.

(3) A szerződésnek tartalmaznia kell

a) a beutalásra jogosult orvos

aa) azonosító adatait,

ab) feladatkörét, engedélyezett szaktevékenységét,

ac) által ellátandó biztosítottak körét,

ad) beutalási jogosultságának megszűnésére, felfüggesztésére vonatkozó rendelkezéseket,

ae) adatszolgáltatási kötelezettségét;

b) a szerződés hatályát, módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszűnése esetén követendő eljárást.

(4) A szerződés mellékletét képezi

a) az egészségügyi tevékenység végzésére jogosító működési engedély,

b) a (2) bekezdés szerinti esetben a feladat ellátására kötött szerződés,

c)518 területi ellátási kötelezettség megállapítása esetén az azt megállapító határozat

hiteles másolata.

(5)519 A polgári nemzetbiztonsági szolgálatok szerződésére – figyelemmel a nemzetbiztonsági szolgálatokról szóló 1995. évi CXXV. törvény 28. § (5) bekezdésére – a (3) bekezdés a) pont ac) alpontját nem kell alkalmazni, valamint a (4) bekezdés a) pontja szerinti melléklet alatt az egészségügyi tevékenység végzésére jogosító működési engedély számát kell érteni.

Vhr. 20/B. §520 Az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól szóló kormányrendelet szerinti ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval – amennyiben az kormányrendeletben foglaltak szerint befogadásra került – az OEP finanszírozási szerződést köt az újszülött 0–4 napos korban történő ellátására.

Vhr. 21. § (1)521 Betegszállításra az OEP a külön jogszabályban foglaltak szerint finanszírozási szerződést köt azzal a működési engedéllyel rendelkező szolgáltatóval, amely a külön jogszabályban meghatározottak szerint befogadásra került.

(2)522 A mentés finanszírozására – kivéve a (3) és a (4) bekezdés szerinti feladatot – a külön jogszabályban előírt feltételek fennállása esetén az OEP szerződést köt az Országos Mentőszolgálattal, amely a mentési feladatok ellátására szerződést köthet a mentést végző egészségügyi szolgáltatókkal.

(3)523 Az OEP finanszírozási szerződést köt a szervátültetést végző orvos vagy munkacsoport, szerv, vérminta szállításának díjazására az Országos Vérellátó Szolgálattal a jogszabályban előírt feltételek fennállása esetén.

(4)524 A légimentési feladatok végzésére az OEP az Országos Mentőszolgálat által alapított Magyar Légimentő Nonprofit Kft.-vel köt finanszírozási szerződést a jogszabályban előírt feltételek fennállása esetén.

Vhr. 21/A. §525 Az Ebtv. 35. § (4) bekezdése szerinti hozzájárulást, illetve garanciát a tulajdonos a finanszírozási előlegről szóló szerződésben vállalja. Ennek mértéke nem lehet kevesebb az igényelt előleg tíz százalékánál. A finanszírozási előleg folyósítására vonatkozó kérelmet az egészségügyi szolgáltató az OEP illetékes területi kihelyezett szervezeti egységéhez nyújtja be.

Vhr. 22. §526 (1)527 Az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése alapján gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve (4) bekezdése alapján gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosító szerződésben meg kell határozni, hogy az orvos milyen tevékenysége keretében válik jogosulttá a támogatással történő rendelésre.

(1a)528 Az Ebtv. 32. § (1) bekezdése alapján nem köthető szerződés az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról szóló kormányrendelet szerinti mozgó egészségügyi szolgáltatás keretében támogatással történő gyógyászati segédeszköz rendelésre.

(2)529 A (3) bekezdésben foglalt kivétellel az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával továbbá az Ebtv. 32. § (6) bekezdése alapján a pro família rendelésre jogosult orvossal gyógyszer és gyógyászati segédeszköz általános és különleges jogcímen történő rendelésre egyaránt jogosító szerződés köthető.

(3)530

(4)531 Az OEP gyógyászati ellátások közül – külön jogszabály szerinti – fürdőgyógyászati ellátások támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az Ebtv. 30. §-ának (2) bekezdése szerinti szerződés alapján fürdőgyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására jogosult szolgáltató orvosával, amennyiben a szolgáltató – külön jogszabály szerinti – komplex fürdőgyógyászati ellátás nyújtására jogosult vagy rendelkezik az ahhoz szükséges – külön jogszabályban meghatározott – feltételekkel.

(5) A (4) bekezdés alapján fürdőgyógyászati ellátás rendelésére jogosult orvos, illetve az az egészségügyi szolgáltató, akivel az orvos munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, az ellátás rendeléséhez kapcsolódó vizsgálatért nem kérhet a betegtől térítést.

(6)532 Ha az Ebtv. 37. § (11) bekezdése szerinti összeg a tárgyhónapban

a)533 a 300 ezer forintot meghaladja, az OEP fél évre felfüggeszti a szerződést,

b)534 a 600 ezer forintot meghaladja, az OEP egy évre felfüggeszti a szerződést,

c)535 a 900 ezer forintot meghaladja, az OEP a szerződést felmondja, és a felmondást követő 1 évig nem köthető új szerződés,

d)536 az 1 millió 200 ezer forintot meghaladja, az OEP a szerződést felmondja, és a felmondást követő 2 évig nem köthető új szerződés,

e)537 az 1 millió 500 ezer forintot meghaladja, az OEP a szerződést felmondja, és a felmondást követő 3 évig nem köthető új szerződés.

(7)538 A (6) bekezdés szerinti összeghatárokat és a hozzájuk kapcsolódó jogkövetkezményt a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére való jogosultság tekintetében külön-külön kell alkalmazni.

(8)539

(9)540

(10)541

(11)542 Az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése szerinti szerződés mellékletét képezi

a) az a külön jogszabály szerinti működési engedély, vagy annak hiteles másolata, ami alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére való jogosultságát gyakorolja, továbbá

b) a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának nyilatkozata arról, hogy az a) pont szerinti tevékenységet hol fejti ki.

(12)543 A (11) bekezdésben foglaltak változásáról a változást követő 10 napon belül a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa tájékoztatja az OEP-et.

Vhr. 22/A. §544 (1) A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésre való jogosultság tekintetében – az E. Alap terhére társadalombiztosítási finanszírozásra jogosultakon kívül – nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának minősül a külön jogszabály által előírt feladatkörében egészségügyi szolgáltatást nyújtó, központi költségvetésből normatív hozzájárulásban részesülő külön jogszabály szerinti bentlakásos szociális intézményben foglalkoztatott orvos, amennyiben gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító érvényes szerződéssel rendelkezik.

(2)545 Az (1) bekezdésben meghatározott intézményeknek tájékoztatniuk kell az az OEP-et azon orvosok köréről és azonosító adatairól, akiket a jogszabályban előírt egészségügyi feladataik ellátása céljából foglalkoztatnak és az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése szerinti érvényes szerződés alapján gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosultak.

(3)546 A (2) bekezdés szerinti adatok változásáról a külön jogszabály szerinti bentlakásos szociális intézménynek a változást követő 10. napig tájékoztatni kell az OEP-et.

Vhr. 23. § (1)547

(2)548 Az Ebtv. 38. §-ának (4) bekezdése szerinti összeg a kiszolgáltatott gyógyszer, a forgalmazott gyógyászati segédeszköz és a nyújtott gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás – utolsó elszámolt hat havi forgalom alapján számított – havi átlagának 10 százaléka, de legfeljebb 400 000 Ft.

(3)549 Az Ebtv. 38. §-ának (5) bekezdése szerinti összeg a gyártó által egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás – utolsó elszámolt hathavi forgalom alapján számított – havi átlagának 10 százaléka, de legfeljebb 400 000 Ft.

Vhr. 24. §550 Gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatással történő forgalmazására, javítására, kölcsönzésére az OEP azzal a gyógyászati segédeszköz-forgalmazóval (gyártóval) köt szerződést, aki

a)551 az általa forgalmazott gyógyászati segédeszköz tekintetében megfelel az orvostechnikai eszközökről szóló jogszabályban meghatározott előírásoknak, valamint egyedi méretvétel alapján készített gyógyászati segédeszköz vonatkozásában a gyártásra akkreditált minőség megfelelőségi eljárással rendelkezik, továbbá megfelel a forgalmazóra (gyártóra, gyártásra) a külön jogszabályban előírt feltételeknek, és

b) megfelel a külön jogszabályban foglalt feltételeknek, amennyiben jogszabály az adott gyógyászati segédeszköz(ök) forgalmazását, javítását, kölcsönzését meghatározott személyi vagy tárgyi feltételek meglétéhez köti,

c)552 a szerződéskötést megelőző két éven belül nem volt olyan egyéni vállalkozó, illetve olyan gazdasági társaság tulajdonosa, vezető tisztségviselője, tagja, akinek a szerződése az Ebtv. 38. §-ának (4) bekezdésében foglaltak miatt szűnt meg.

Vhr. 25. §553 (1)554 Az Ebtv. 30. §-ának (2) bekezdése alapján az OEP a gyógyászati ellátások közül a fürdőgyógyászati ellátások támogatással történő nyújtására annak a közfürdőnek, illetve gyógyfürdőnek a működtetőjével köthet szerződést, amelyik

a) zárt területen épített és rendelkezik medencével, valamint

b) rendelkezik az adott fürdőgyógyászati ellátás nyújtására jogosító, külön jogszabály szerinti működési engedéllyel, továbbá

c) az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló miniszteri rendeletben meghatározott fürdőgyógyászati ellátások közül legalább négyfajta nyújtására alkalmas, és

d) megfelel a külön jogszabályban foglalt egyéb feltételeknek.555

(2)556 Az OEP az (1) bekezdésben foglaltakon túl szerződést köthet a biztosítottak gyógyúszására alkalmas közfürdő működtetőjével vagy a gyógyúszás szervezésére működési engedéllyel rendelkező szervezettel, illetőleg személlyel ezen gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására.

(3)557 Az OEP a társadalombiztosítási támogatással külön jogszabály szerint igénybe vehető, egyéb természetes gyógytényezőkön alapuló gyógyászati ellátások támogatással történő nyújtására a külön jogszabály szerinti engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval köthet szerződést.

A szerződés teljesítésének ellenőrzése

Ebtv. 36. §558 (1)559 Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatás nyújtására kötött szerződés teljesítését.

(2)560 Az egészségbiztosító jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára – ideértve a helyszíni ellenőrzést is –, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre, a külön jogszabályban foglaltak szerint a biztosított vizsgálatára, a biztosított ellátása orvosszakmai indokoltságának felülvizsgálatára, valamint a (3) bekezdésben foglaltak ellenőrzésére.

(3)561 Az egészségbiztosító ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolások valódiságát, a folyósított pénzeszközök felhasználásának pénzügyi szabályszerűségét és elkülönítését.

(4)562 Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi dokumentáció vezetésére, a beutalás rendjére, továbbá a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, kiszolgáltatására és nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére és nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére a 32. § alapján jogosult orvos az ellenőrzést végző személy rendelkezésére bocsátja az érintett biztosítottra vonatkozó, az ellenőrzés lefolytatásához szükséges egészségügyi dokumentációt.

(5) Az (1)–(4) bekezdésben foglaltak során az ellenőrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

(6)563 Az egészségbiztosító az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól tájékoztatja a szolgáltatót és a közszolgáltatásért felelős szervet, továbbá az egészségügyi szolgáltató fenntartóját, ha az nem a közszolgáltatásért felelős szerv.

(7)564 Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvos az ellenőrzés során megállapított jogosulatlan rendelés tényét vitatja, akkor az egészségbiztosítónál a jogosulatlan rendeléssel érintett személlyel történő adategyeztetést kezdeményezhet, amelyre a 38/B. §-ban foglaltakat értelemszerűen alkalmazni kell.

(8)565 Amennyiben az egészségbiztosító az (1)–(7) bekezdés szerinti ellenőrzés során a szakmai előírások be nem tartását állapítja meg, erről tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet.

(9)566 Az egészségbiztosító az (1)–(7) bekezdésekben foglalt ellenőrzések során a 30. § és a 31–33/A. §-ok szerinti szerződések alapján, mint szerződő fél jár el.

Ebtv. 37. §567 (1) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató el nem végzett ellátást vagy a finanszírozási szerződésében nem szereplő ellátást számolt el.

(2) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató

a) vagy a beutalásra jogosult orvosa nem a hatályos jogszabályoknak vagy szakmai előírásoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél,

b) a miniszteri rendeletben kihirdetett finanszírozási eljárásrendeknek, ennek hiányában az érvényes szakmai protokolloknak vagy mindezek hiányában az Eütv. 119. § (3) bekezdésében foglalt szakmai előírásoknak (a továbbiakban együtt: orvosszakmai előírások) nem megfelelően nyújtott ellátást számolt el, vagy

c) más forrásból megtérülő ellátást számolt el.

(3) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el.

(4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató – az (1)–(3) bekezdés alá nem tartozó esetekben – megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 20 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató orvosszakmai szempontból indokolt ellátást nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően számolt el.

(5) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa

a)568 betegdokumentációban szereplőnél nagyobb mennyiségű gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást,

b) el nem végzett ellátás keretében gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást,

vagy

c) a szerződésében nem szereplő gyógyászati ellátást

társadalombiztosítási támogatással rendelt.

(5a)569 A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa

a) el nem végzett ellátás keretében gyógyszer emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatással történő rendeléséhez adott szakorvosi javaslatot,

b) gyógyszer emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatással történő rendeléséhez jogosulatlanul adott szakorvosi javaslatot,

c) el nem végzett ellátás keretében gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendeléséhez adott szakorvosi javaslatot,

d) gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendeléséhez jogosulatlanul adott szakorvosi javaslatot.

(6) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa az orvosszakmai előírásoknak nem megfelelően, indokolatlanul rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást vagy más forrásból megtérülő gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt.

(7) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató – a (8) bekezdésben foglalt kivétellel – megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 20 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történt rendelése a hatályos jogszabályoknak nem felelt meg, de orvosszakmai szempontból indokolt, szükséges és az orvosszakmai előírásoknak megfelelő volt.

(8)570 A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt nem a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően, ennek hiányában nem a kiemelt és emelt társadalombiztosítási támogatásra jogosító indikációnak megfelelően vagy jogosulatlanul rendelt. Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése a rendelés időpontjában érvényes szakorvosi javaslat alapján történt és az (5a) bekezdésben foglaltak nem állnak fenn, a szakorvosi javaslatot adó, finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató téríti meg a folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult.

(9) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással való rendelésére a 32. § szerinti szerződés alapján jogosult orvos tekintetében az (5)–(8) bekezdésben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell.

(10) Az (1)–(9) bekezdés, a (12) bekezdés, valamint a 31. § (5) bekezdése és a 35. § (6) bekezdése szerinti követelés az igénybe vett finanszírozás, illetve az ártámogatás folyósítását követő öt éven belül a finanszírozás és az ártámogatás elszámolása során is érvényesíthető.

(11) Amennyiben a (9) bekezdés alapján megállapított megtérítési kötelezettség összege meghaladja a tárgyhónapban az e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott mértéket, a támogatással történő rendelésre való jogosultságot – a megtérítési kötelezettség érvényesítése mellett – legfeljebb egy évre fel kell függeszteni vagy fel kell mondani, és a szerződés megszűnésétől számított legalább egy, legfeljebb három évig az érintett orvossal a 32. § szerinti szerződés nem köthető.

(12) Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás (5)–(6) bekezdés szerinti jogosulatlan rendelése közgyógyellátás jogcímen történt, a jogosulatlanul rendelt gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre, gyógyászati ellátásra vonatkozóan az (5)–(6) bekezdésben megállapított összegen túl a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is meg kell téríteni.

(13) A (2)–(4) bekezdés, a (6)–(9) bekezdés, a (12) bekezdés, a (16) bekezdés, valamint a 31. § (5) bekezdés és a 35. § (6) bekezdése szerinti követelés összege után a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresét kell fizetni, amennyiben a kamat összege meghaladja az 1000 forintot.

(14)571 Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök rendelésére jogosult orvos a Gyftv.-ben és annak felhatalmazása alapján kiadott jogszabályban foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy – az eljáró hatóság kezdeményezésére – a támogatással történő rendelésre való jogosultságát legfeljebb egy hónapra fel kell függeszteni.

(15) Amennyiben az (1)–(4) bekezdés alapján az egészségügyi szolgáltató megtérítési kötelezettsége meghaladja az ellenőrzött időszak alatt az egészségügyi szolgáltatónak járó teljes finanszírozási összeg húsz százalékát, az egészségbiztosító a finanszírozási szerződést felmondhatja.

(16) Amennyiben a 32. § (8) bekezdés szerinti szerződés alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa nem a hatályos jogszabályoknak vagy szakmai szabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatásokra történő beutalás során, a nem finanszírozott szolgáltató köteles megtéríteni az elszámolt ellátás finanszírozási összegét.

Vhr. 25/A. §572 (1)–(2)573

(3)574 Járóbeteg-szakellátás és fogászati alapellátás esetén az elszámolási nyilatkozatot az egészségügyi szolgáltató az ellátást követően adja át a biztosítottnak.

(4)575 Az elszámolási nyilatkozatot

a) kúraszerű ellátás esetén a teljesítmény-elszámolás szempontjából egy ellátási esetnek minősülő ellátás befejezésekor,

b) injekciós kúra, infúziós kúra, kötözés, gyógytorna kezelés, fizikotherápiás kezelés esetén a teljesítményelszámolás szempontjából egy ellátási esetnek minősülő ellátás befejezésekor

köteles kiállítani és átadni az egészségügyi szolgáltató, amennyiben a biztosított azt kéri.

(5)576 Dialízis kezelés esetén az elszámolási nyilatkozatot havonta, a tárgyhónapot követő első dialízis kezeléskor a tárgyhónapban elvégzett dialízis kezelésekről, valamint a kúra befejezésekor a még el nem számolt dialízis kezelésekről köteles kiállítani és átadni az egészségügyi szolgáltató, amennyiben a biztosított azt kéri.

(6)577 Az egészségügyi szolgáltatónak nem kell elszámolási nyilatkozatot kiállítania és átadnia a biztosított részére

a) az ellátást követően a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai vizsgálat esetén,

b) mozgó szakorvosi szolgálat által végzett ellátás esetén,

c) szövettani vizsgálat és citológiai vizsgálat esetén,

d)578 iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében nyújtott szolgáltatás esetén.

(7)579 A fogászati alap- és szakellátás, valamint a laboratóriumi ellátás esetében, az igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg meghatározásánál a finanszírozó által az egészségügyi szolgáltató részére megküldött utolsó teljesítmény-elszámolásnál alkalmazott fix pont-forint értéket kell figyelembe venni.

(8)580 Az egészségügyi szolgáltató gondoskodik arról, hogy az Ebtv. 18. § (9)–(10) bekezdése szerinti lehetőségről szóló tájékoztató az ellátást igénybe vevők számára jól látható helyen kifüggesztésre kerüljön.

Vhr. 25/B. §581 (1) Az Ebtv. 39. § (1) bekezdése szerinti választás esetén a választott ellátás iránti kérelmet az Ebtv. 62. § (1) bekezdése, gyermekgondozási támogatás választása esetén a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 35. §-a szerint illetékes szervhez kell benyújtani a folyósítás alatt álló ellátás megszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt.

(2) A korábban folyósított ellátás megszüntetésének napjáról a folyósító szerv értesíti a választott újabb ellátás megállapítására jogosult szervet. A folyósító szerv a korábban folyósított ellátás megszüntetéséről szóló határozatát megküldi a választott ellátást folyósító szervnek. A határozatnak tartalmaznia kell azt az összeget, amellyel a választott újabb ellátás visszamenőlegesen járó összegét csökkenteni kell.

(3) A választott ellátást az értesítésben szereplő napot követő naptól kell folyósítani.

(4) A választott újabb ellátás tekintetében visszamenőleges az az összeg, ami a biztosított, illetve a szülő által választott időponttól a korábban folyósított ellátás megszüntetésének napjáig jár az ellátásra jogosultnak.

(5) A korábban folyósított ellátás megszüntetéséről szóló határozat beérkezését követő 30. napon a csökkentést teljesítettnek kell tekinteni.

(6) A gyermekgondozási támogatást folyósító szerv és az egészségbiztosító külön megállapodás keretén belül elszámol az Ebtv. 39. §-a szerinti választás eredményeképpen túlfolyósított és levont összeggel.

(7) A kifizetőhelyek tekintetében az OEP, illetve az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek gondoskodnak a gyermekgondozási támogatás és a pénzbeli ellátás közötti különbözet elszámolásáról attól függően, hogy a kifizetőhely a kifizetőhelyi elszámolását mely szervnek köteles benyújtani.

Ebtv. 38. §582 (1)583 Gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának ellenőrzése során az egészségbiztosító vizsgálja

a) az egyéves leltáridőszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és értékesítésre vonatkozó okmányokat, valamint a támogatott termékekre vonatkozó leltár termékenkénti adatait,

b) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel,

c) a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát,

d) az elszámolás alapját képező adatok nyilvántartására vonatkozó előírások megtartását,

e)584 az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz hibás teljesítése esetén a szavatossági igény külön jogszabály szerinti érvényesítéséhez kapcsolódó adatokat,

f)585 a 30. § (2) bekezdése szerinti, és a kiszolgáltatásra, valamint a forgalmazásra vonatkozó külön jogszabályban foglalt feltételek teljesülését,

g)586 az egészségbiztosító és a szolgáltató közötti szerződésben foglalt feltételek teljesülését.

(2)587 Gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtásának az ellenőrzése során az egészségbiztosító az (1) bekezdés c)–d) pontjában foglaltakat vizsgálja.

(3)588 Ha az (1)–(2) bekezdés alapján megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat megszegte, az az így elszámolt támogatásnak a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét visszatéríti. Nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el. A visszatérítési kötelezettség a támogatás jogalap nélküli elszámolását követő 2 éven belül támogatás elszámolása során is érvényesíthető.

(4)589 Amennyiben a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat

a) megszegi, vagy két éven belül ismételten megszegi, és

b) az előírások megszegése vagy az a) pont szerinti időtartamon belül az előírások ismételt megszegése következtében kifizetett támogatás összege meghaladja a külön jogszabályban foglalt mértéket,

a támogatással történő kiszolgáltatásra, forgalmazásra, illetve ellátás nyújtására jogosító szerződést az egészségbiztosító felmondja. Az érintett egészségügyi szolgáltatóval a 30. § (2) bekezdés alapján új szerződés a szerződés megszűnésétől számított egy évig nem köthető. Nem köthető továbbá a szerződés megszűnésétől számított egy éven belül olyan egészségügyi szolgáltatóval sem szerződés, amelyben a felmondással érintett egészségügyi szolgáltató tagja vagy vezető tisztségviselője tag vagy vezető tisztségviselő.

(5)590 Amennyiben az egészségbiztosító végzett ellenőrzés során az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz vonatkozásában olyan hibás teljesítést állapít meg, amely szavatossági igény érvényesítésével nem szüntethető meg, és a gyógyászati segédeszköz készítéséért elszámolt támogatás összege meghaladja a külön jogszabályban meghatározott mértéket, akkor a társadalombiztosítási támogatás elszámolására vonatkozó szerződést azonnali hatállyal fel kell mondani.

(6)591 A közgyógyellátás jogcímén történő gyógyszer-kiszolgáltatás, gyógyászati segédeszköz-forgalmazás, illetőleg egyéb közgyógyellátás keretében nyújtott ellátás esetében az egészségbiztosító az (1) bekezdés szerinti ellenőrző tevékenysége során – az ott megjelölteken túl – vizsgálja

a) a kiszolgáltatás, forgalmazás, ellátásnyújtás jogcímét,

b) a gyógyszer-kiszolgáltatás gyógyszerkeret összegéig terjedő mértékét,

c) a közgyógyellátás keretében elszámolt térítési díj kiszámításának jogszerűségét és pontosságát.

(7)592 Ha megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó, ellátást nyújtó a közgyógyellátásra vonatkozó szabályokat megszegte, az elszámolt támogatásnak a (3) bekezdés szerinti összegén túlmenően a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összegnek a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét is visszatéríti.

(8)593 Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök forgalmazására jogosult személy a külön törvényben és annak felhatalmazása alapján kiadott rendeletben foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy – az eljáró hatóság kezdeményezésére – a támogatással történő forgalmazást legfeljebb egy év időtartamra fel kell függeszteni.

Ebtv. 38/A. §594 Ha az egészségbiztosító az ellenőrzés során megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató

a) a finanszírozási szerződés szerinti,

b) más forrásból megtérülő,

c) el nem végzett

ellátásért a biztosítottal térítési díjat fizettetett, kötelezi az egészségügyi szolgáltatót a térítési díjnak a biztosított részére történő visszafizetésére.

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzése

Ebtv. 38/B. §595 (1)596 Az egészségbiztosító összesíti az egészségügyi szolgáltatóknál és forgalmazóknál vezetett hiteles dokumentációk és a rendelkezésére álló adatok alapján a biztosított által a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat.

(2)597 Az egészségbiztosító a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén – az adatvédelemre vonatkozó jogszabályi rendelkezések figyelembevételével – a biztosított személyes adataira és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést kezdeményezhet, helyszíni ellenőrzést végezhet (a továbbiakban együtt: adategyeztetés).

(3)598 Az adategyeztetésen az egészségbiztosító képviselőjén túl kizárólag az érintett biztosított, valamint az általa erre felhatalmazott személy vehet részt. A biztosítottnak az adategyeztetésen közreműködési kötelezettsége van.

(4)599 Amennyiben a biztosított az (1) bekezdés szerinti összesítésben szereplő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét az adategyeztetés során vitatja, az egészségbiztosító az adott egészségügyi szolgáltatást elrendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló, a vitatott szolgáltatással kapcsolatos valamennyi dokumentációt ellenőrzi.

(5)600 Az adategyeztetés során az egészségbiztosító a 36. § (2)–(3) és (5) bekezdésben foglaltak figyelembevételével jár el.

Záró ellenőrzés

Ebtv. 38/C. §601 Ha az egészségügyi szolgáltató 30. § (1)–(2) bekezdése szerinti szerződése megszűnik, az egészségbiztosító záró ellenőrzést végezhet, amelyet a szerződés megszűnését követő 90 napon belül indít meg. A záró ellenőrzés tekintetében a 35. § (2) és (6) bekezdés, a 36. §, a 37. § (1)–(8) és (12)–(14) bekezdés, a 38. § (1)–(3) és (6)–(7) bekezdés, valamint a 38/A. § szerinti, a szerződés teljesítésének ellenőrzésére vonatkozó szabályok alkalmazandók. Ha a záró ellenőrzés megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató az E. Alapból kapott összeget nem a megszűnt finanszírozási szerződésében meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használta fel, vagy azt nem használta fel, köteles a kapott összeget – a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett – az E. Alap számára megtéríteni. A záró ellenőrzést követően az egészségbiztosító a szolgáltató által kezelt adatokat, az esetleges elszámolásokkal kapcsolatos igényérvényesítés határidejének lejártáig, és kizárólag az igényérvényesítés elbírálásának érdekében kezelheti.

Ebtv. 38/D. §602

V. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS
PÉNZBELI ELLÁTÁSAI

Általános rendelkezések

Ebtv. 39. §603 (1) Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, illetőleg gyermekgondozási díjra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.

(2)604 Az, aki egyidejűleg gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra (a továbbiakban együtt: gyermekgondozási támogatás) és az (1) bekezdés szerinti ellátásokra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult.

(3) A szülők közös háztartásában élő gyermeke után egyidejűleg csak az egyik szülő jogosult táppénzre, gyermekgondozási díjra.

(4)605 Ha a szülők a közös háztartásban élő gyermek(ek) után egyidejűleg jogosultak lennének az (1) bekezdés szerinti ellátások és a gyermekgondozási támogatás bármelyik formájára, úgy – kivéve az (5) bekezdésben foglalt esetet – ellátást választásuk szerint csak egy jogcímen és csak az egyik szülő részére lehet megállapítani.

(5) Ha a közös háztartásban élő gyermek után az egyik szülő (1) bekezdés szerinti ellátást, vagy gyermekgondozási támogatást vesz igénybe, úgy a másik szülő gyermekápolási táppénzre szerezhet jogosultságot, feltéve, hogy az ellátások nem ugyanazon gyermek után kerülnek megállapításra.

(6)606 Az (1)–(5) bekezdésben említett ellátások között a biztosított, illetve a szülő a jogosultság fennállása alatt választhat. A táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, valamint a gyermeknevelési támogatás folyósítása alatt választott újabb ellátásra való jogosultságot a biztosított, illetve a szülő által megjelölt időponttól kell megállapítani, feltéve, hogy a jogosultság feltételeivel már ekkortól rendelkezik.

(7)607 A választott újabb ellátást a korábban megállapított ellátás folyósításának megszüntetését követő naptól kell folyósítani. A választott újabb ellátás visszamenőlegesen járó összegét csökkenteni kell az újabb ellátásra való jogosultság kezdő napjától a korábban megállapított ellátás folyósítása megszüntetésének napjáig kifizetett ellátás nettó összegével. Az ellátások közötti különbözet kamatmentes kifizetésére a csökkentés teljesítését követő három munkanapon belül kerül sor.

Ebtv. 39/A. §608 (1)609 Az egészségbiztosítási pénzellátás (terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz) összegének megállapításánál jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett volt.

(2) A biztosítás megszűnését követően járó pénzellátások összegének megállapítására és folyósítására a biztosítottakra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.

Ebtv. 39/B. §610 (1) Pénzbeli ellátásra való jogosultság esetén, amennyiben a pénzbeli ellátás összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) 33. § (3) bekezdésének figyelmen kívül hagyásával – harminc napon belül nem határozható meg, a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő részére végzésben előleget kell megállapítani. A pénzbeli ellátás határozattal történő megállapításakor a pénzbeli ellátás összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.

(2) Amennyiben az igénylő a pénzbeli ellátás iránti kérelmét visszavonja, a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(3) Amennyiben az ellátást folyósító szerv az előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő pénzbeli ellátásra nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

(4) Amennyiben az előleg folyósítását követően az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a pénzbeli ellátás a folyósított előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

Terhességi-gyermekágyi segély

Ebtv. 40. § (1)611 Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt, és

a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon belül szül, vagy

b)612 a biztosítás megszűnését követően negyvenkét napon túl baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszűnését követő huszonnyolc napon belül szül.

(2)613 A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időbe be kell számítani

a)614 a biztosítás megszűnését követő baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj folyósításának az idejét,

b) közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejéből 180 napot,

c)615 a rehabilitációs járadék, rehabilitációs ellátás folyósításának idejét.

(3)616 A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár. A terhességi-gyermekágyi segély legfeljebb a gyermek születését követő 168. napig jár, kivéve a munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvényben (a továbbiakban: Mt.) a koraszülött gyermekek esetében a szülési szabadságra vonatkozó rendelkezés alkalmazásakor. Ha a terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelem a szülés várható időpontját megelőző 28 napnál korábban kerül benyújtásra, akkor a kérelem elbírálására vonatkozó határidő a szülés várható időpontját megelőző 28. napon kezdődik.

(4)617 Terhességi gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelő időtartam még hátralévő tartamára

a) annak a nőnek is jár, aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, a gondozásba vétel napjától,

b) annak a gyámnak is jár, aki a csecsemőt jogerős döntés alapján gondozza, a kirendelés napjától,

c) a csecsemőt gondozó vér szerinti apának is jár, ha a szülő nő az egészségügyi szolgáltató által – az e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott adattartalmú nyomtatvány szerint – igazoltan, az egészségi állapota miatt kikerül abból a háztartásból, ahol a gyermeket gondozzák, az igazoláson feltüntetett naptól ezen egészségi állapot fennállásáig,

d) a csecsemőt gondozó vér szerinti apának is jár, ha a szülő nő meghal, az elhalálozás napjától,

e) annak a férfinek is jár, aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha a gyermeket vele együtt örökbe fogadni szándékozó nő az egészségügyi szolgáltató által – az e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott adattartalmú nyomtatvány szerint – igazoltan, az egészségi állapota miatt kikerül abból a háztartásból, ahol a gyermeket gondozzák, az igazoláson feltüntetett naptól ezen egészségi állapot fennállásáig,

f) annak a férfinek is jár, aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha a gyermeket örökbe fogadni szándékozó nő meghal, az elhalálozás napjától,

g) annak a férfinek is jár, aki a csecsemőt egyedül vette örökbefogadási szándékkal nevelésbe, a gondozásba vétel napjától,

ha az (1) bekezdésben foglalt feltételek fennállnak.

Ebtv. 41. § (1) Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak

a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét megkapja,

b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás – ide nem értve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó mentes tiszteletdíjat – ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytatja.

(2) Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély.

Ebtv. 42. § (1) A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a.

(2)618 A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló jövedelem naptári napi átlagát a 48. § (1)–(3) bekezdésében foglaltak szerint kell megállapítani.

(3)619 A (2) bekezdésben nem említett biztosított terhességi-gyermekágyi segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni.620

(4) A terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összegének megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.

(5) A terhességi-gyermekágyi segélyre, ha jogszabály eltérő rendelkezést nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

A terhességi-gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj alapjául szolgáló jövedelem megállapításának részletes szabályai621

Vhr. 26. §622 (1)623 Tényleges jövedelem hiányában az ellátásra való jogosultság kezdő napján érvényes szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni. A tényleges, illetőleg a szerződés szerinti jövedelem naptári napi összegét a 31. § (7)–(8) bekezdésének megfelelő alkalmazásával kell kiszámítani. Az egyéni és társas vállalkozók ellátását tényleges jövedelem hiányában a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér figyelembevételével kell megállapítani.

(2)624 Annak, aki álláskeresési támogatás vagy vállalkozói járadék folyósításának szünetelése alatt, vagy ezek megszűnését követő 42 napon belül szül, és tényleges jövedelemmel nem rendelkezik, a terhességi-gyermekágyi segély összegét az Ebtv. 42. § (3) bekezdése szerint, a gyermekgondozási díj összegét pedig az Ebtv. 48. § (4) bekezdése szerint kell megállapítani, azonban a pénzbeli ellátás alapja nem haladhatja meg az álláskeresési támogatás vagy vállalkozói járadék alapját képező átlagkereset harmincad részét.

Gyermekgondozási díj

Ebtv. 42/A. §625 (1)626 Gyermekgondozási díjra jogosult

a) a biztosított szülő, ha a gyermekgondozási díj igénylését – a gyermeket szülő anya esetén a szülést – megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt,

b) a terhességi-gyermekágyi segélyben részesült anya, akinek a biztosítási jogviszonya a terhességi-gyermekágyi segély igénybevételének időtartama alatt megszűnt, feltéve, hogy a terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett és a szülést megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt,

és a gyermeket saját háztartásában neveli.

(2)627 Az (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásakor nem tekinthető szülőnek a nevelőszülő és a helyettes szülő.

(3)628

(4)629 A gyermekgondozási díjra történő jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időbe be kell számítani

a)630 a biztosítás megszűnését követő baleseti táppénz idejét,

b) a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig folytatott tanulmány idejéből 180 napot,

c)631 a rehabilitációs járadék, rehabilitációs ellátás folyósításának idejét.

Ebtv. 42/B. §632 (1) A gyermekgondozási díj legkorábban a terhességi-gyermekágyi segély, illetőleg az annak megfelelő időtartam lejártát követő naptól a gyermeket szülő anya esetében a szülést, egyéb esetben a jogosultságot megelőző 2 éven belül megszerzett biztosításban töltött napoknak megfelelő időtartamra, de legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig jár.

(2) Abban az esetben, ha a gyermekgondozási díjra jogosult a jogosultság megszerzésekor vagy azt megelőző 2 éven belül jogosult volt gyermekgondozási díjra, a gyermekgondozási díj folyósításának időtartama nem lehet rövidebb a korábbi gyermekgondozási díj (1) bekezdés alapján megállapított időtartamánál, és ezen gyermekgondozási díj folyósításának időtartama nem hosszabbodik meg a korábbi terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély jogosultsági idejével.

(3)633

(4)634 Amennyiben a gyermekgondozási díj iránti kérelem a szülési szabadság vagy az annak megfelelő időtartam lejártát megelőzően kerül benyújtásra, a kérelem elbírálására vonatkozó határidő kezdőnapja a szülési szabadság, illetve az annak megfelelő időtartam lejártát követő nap.

Ebtv. 42/C. §635 Nem jár a gyermekgondozási díj, ha

a) a jogosult bármilyen jogviszonyban díjazás – ide nem értve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást – ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytatja;

b)636 a jogosult – munkavégzés nélkül – megkapja teljes keresetét, ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt kereset után jár gyermekgondozási díj;

c)637 a jogosult egyéb rendszeres pénzellátásban – ide nem értve az álláskeresési járadékot és segélyt, a vállalkozói és a munkanélküli járadékot, valamint az álláskeresést ösztönző juttatást – részesül [1993. évi III. törvény 4. § (1) bek. i) pont];

d) a gyermeket – a külön jogszabályban foglaltak szerint – ideiglenes hatállyal elhelyezték, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, továbbá ha harminc napot meghaladóan bentlakásos szociális intézményben helyezték el;

e) a gyermeket napközbeni ellátást biztosító intézményben (bölcsőde, családi napközi, házi gyermekfelügyelet) helyezték el, ide nem értve a rehabilitációs, habilitációs foglalkozást nyújtó intézményi elhelyezést;

f) a jogosult előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés, elzárás büntetését tölti.

Ebtv. 42/D. §638 (1)639 A gyermekgondozási díj a naptári napi átlagkereset 70 százaléka, de legfeljebb havonta a mindenkori minimálbér kétszeresének 70 százaléka.

(2)640 A gyermekgondozási díj alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet a 48. § (2)–(5) bekezdése szerint kell megállapítani.

(3)641

(4)642 A 48. § (2)–(3) bekezdése alapján maximális összegben megállapított gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig – hivatalból – felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.

(5)643 Ha a gyermekgondozási díjat ugyanazon gyermek után és ugyanazon személy számára ismételten állapítják meg, úgy a díj összege azonos lesz az első ízben megállapított, de a (4) bekezdésben foglaltak szerint korrigált díj összegével.

(6)644 Ha a biztosított egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult gyermekgondozási díjra, a jogviszonyonként megállapított díjak összegét egybe kell számítani, az ellátás összege egybeszámítás esetén sem haladhatja meg az (1) bekezdésben megállapított legmagasabb összeget.

Vhr. 26/A. §645 (1) Ha a gyermekgondozási díjra jogosult terhességi-gyermekágyi segélyt nem vett igénybe, a gyermekgondozási díjra jogosultság megállapításánál a terhességi-gyermekágyi segélynek megfelelő időtartam kezdő napjaként a gyermek születésének napját kell figyelembe venni.

(2)646 Az Ebtv. 40. § (4) bekezdés c) és e) pontja szerinti terhességi-gyermekágyi segélyt az OEP honlapján erre rendszeresített, a (2a) bekezdés szerinti adattartalmú nyomtatvány bemutatásával együtt lehet igényelni.

(2a)647 Az Ebtv. 40. § (4) bekezdés c) és e) pontja szerinti terhességi-gyermekágyi segély igénybevételéhez szükséges nyomtatvány az alábbi adatokat tartalmazza:

a) a nyomtatványt kiállító egészségügyi szolgáltató neve, címe, bélyegző lenyomata;

b) az egészségügyi szolgáltató OEP kódja;

c) a vér szerinti anya vagy az örökbefogadó anya neve, lakcíme, születési ideje, TAJ-a;

d) az egészségügyi szolgáltatóhoz való felvétel időpontja, a távozás időpontja;

e) az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy az ellátás a nyomtatvány kiállításakor fennáll-e;

f) az ellátás BNO kódja;

g) a vér szerinti apa vagy az örökbefogadó apa neve, TAJ-a;

h) az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy a nyomtatvány a g) pontban meghatározott személy részére terhességi-gyermekágyi segély igénybevétele céljából kerül kiállításra;

i) a nyomtatvány kiállításának dátuma;

j) az orvos aláírása, bélyegzőjének lenyomata.

(3)648 A gyermekgondozási díjra – ha jogszabály eltérően nem rendelkezik – a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket megfelelően alkalmazni kell.

Vhr. 26/B. §649 A gyermekgondozási díj legmagasabb naptári napi összegét az Eb.tv. 42/D. § (1) bekezdésében meghatározott összeg harmincad részében kell megállapítani.

Vhr. 26/C. §650 A bedolgozó részére terhességi-gyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat nem lehet folyósítani addig, amíg a feldolgozásra átvett anyagot vissza nem adta.

Táppénz

Ebtv. 43. § (1)651 Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

(2)652 Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. E rendelkezés vonatkozik arra az esetre is, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál áll fenn.

(3)653

Ebtv. 44. § Keresőképtelen,

a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;

b) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;

c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja;

d)654

e)655 a szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja és a gyermeket a saját háztartásában neveli;

f) aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül;

g) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.

Ebtv. 45. § (1) A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.

(2) A keresőképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésben nevesített orvosa és a keresőképesség elbírálására jogosító szerződést kötött orvos jogosult.

(3) A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható.

(4)656 Kivételesen indokolt esetben – a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – az orvosszakértői szerv a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

Ebtv. 46. § (1) Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

a)657 a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át;

b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig;

c) egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;

d) háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át;

e) hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át.

(2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság658 jár, a 44. § a) és f) pontjában említett keresőképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult.

(3) Az, aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat.

(4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki

a) tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy

b) iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.

(5) Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.

(6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított

a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,

b) beteg gyermek ápolása,

c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat

miatt részesült táppénzben.

(7)659 A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.

Ebtv. 47. § (1) A táppénz – a (2) bekezdésben foglaltak kivételével – minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is.660

(2) Nem jár táppénz

a)661 a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult, illetőleg, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn,

b) a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után,

c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt,

d) az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára.

e)662 a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára.

f)663 a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának az idejére, ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénzt.

(3)664 A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresőképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá. Az ellenőrző (fő)orvos – a kezelő orvos jelenlétében – a keresőképességet a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti. A táppénz folyósítását akkor is meg kell szüntetni, ha a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti.

Ebtv. 48. § (1)665

(2)666 A táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem (a továbbiakban: jövedelem) naptári napi átlaga alapján kell megállapítani.

(3)667 Ha a biztosított a (2) bekezdésben megjelölt időtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdő napját megelőző 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos. A folyamatos biztosítási idő [46. § (7) bek.] megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

(4)668 Ha a biztosított a (2)–(3) bekezdésben (irányadó időszakban) táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, táppénzét – az (5) bekezdésben foglaltak kivételével – a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem.

(5)669 Ha a biztosítottnak azért nem volt a (2)–(3) bekezdés szerint figyelembe vehető jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, ha az a (4) bekezdés szerint megállapított összegnél kedvezőbb.

(6) A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha

a) a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló naptári évben kezdődött, és

b)670 a korábbi táppénzét a (2)-(3) bekezdésben foglaltak alapján állapították meg.

(7)671 A táppénz alapjaként figyelembe vehető, a (2) bekezdésben meghatározott jövedelem naptári napi átlagának kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.

(8)672 A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának hatvan százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt ötven százaléka, azzal, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér 200 százalékának harmincad részét.

Ebtv. 48/A. §673

Táppénzre való jogosultság

Vhr. 27. § (1) Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.

(2) Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban.

(3) Egyedülállónak kell tekinteni továbbá,

a)674

b) azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra egyébként jogosultak,

c)675 akinek a házastársa

ca) a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény (a továbbiakban: Mmtv.) 30. § (4) bekezdés b) pont ba) alpontjának vagy 32. § (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásával rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult,

cb) az Mmtv. 31. §-ának alkalmazásával öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult,

cc) az Mmtv. szerinti rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket,

cd) az Mmtv. 30. § (2) bekezdése alkalmazásával a fegyveres szervek hivatásos állományú tagjainak szolgálati viszonyáról szóló 1996. évi XLIII. törvény, illetve a Magyar Honvédség hivatásos és szerződéses állományú katonáinak jogállásáról szóló 2001. évi XCV. törvény 2012. január 1-jét megelőzően hatályos szabályai, vagy a fegyveres erők és a fegyveres testületek hivatásos állományának szolgálati viszonyáról szóló 1971. évi 10. törvényerejű rendelet alapján megállapított I. vagy II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban 2011. december 31-én részesülő személy, aki a szolgálati járandóság megállapítását kérte, amennyiben megfelelt a korhatár előtti öregségi nyugdíjak megszüntetéséről, a korhatár előtti ellátásról és a szolgálati járandóságról szóló 2011. évi CLXVII. törvény 9. § b) pontjában meghatározott feltételeknek, vagy

ce) előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti.

(4) A (3) bekezdés rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell az élettársakra is.

Vhr. 27/A. §676 (1)677 A táppénz összegének megállapításánál a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelmet akkor lehet figyelembe venni, ha azt az irányadó időszakban megszűnt biztosításból származó, rendszeres jövedelemként a számítási időszakra vagy nem rendszeres jövedelemként a számítási időszakban fizették ki.

(2)678 Ha a biztosított egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult táppénzre, az egy-egy biztosítási jogviszony alapján járó táppénz összegének megállapításánál az irányadó időszakban megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelemnek a számítási időszakra jutó részét annak a táppénznek az alapjába kell beszámítani, ahol az egyidejűleg fennálló több jogviszony közül a jogviszony korábban kezdődött. Egyidejűleg kezdődő több jogviszony esetén abba a jogviszonyba kell beszámítani, amely alapján az igényt korábban érvényesítették.

(3)679 Ha az irányadó időszakban a biztosítottnak a jogosultságot megalapozó jogviszonyában azért nincs 180 napi jövedelme, mert a Tbj. az egyidejűleg fennálló másik jogviszonyára vonatkozóan írja elő a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséget, az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően az irányadó időszakban megszűnt biztosítási jogviszonyából származó, a számítási időszakra jutó jövedelmet és osztószámot kell a táppénz alapjának megállapításánál figyelembe venni.

Vhr. 28. § (1)680 A tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén járó táppénz megállapításánál előzményként azt az időtartamot kell figyelembe venni, amelyre ugyanazon gyermek ápolása címén a gyermek első születésnapjáig születésének napját, azután pedig a legutóbbi születésnapját követően táppénzt folyósítottak.

(2) A biztosítás megszakítás nélkül akkor áll fenn, ha abban a szabadnap, a heti pihenőnap és a munkaszüneti nap kivételével egy nap megszakítás sincs.

(3) Ha a folyamatos biztosítás időtartama egy évnél rövidebb, a táppénzre való jogosultság időtartamának a megállapításánál előzményként csak a folyamatos biztosítás ideje alatti táppénzfolyósítás időtartamát lehet figyelembe venni.

(4)681 A táppénzre való jogosultság időtartamának és mértékének megállapításánál figyelembe kell venni a biztosítottat terhelő pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettség nélkül fennálló jogviszonynak azt a korábbi időtartamát, amely alatt a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett volt.

Vhr. 29. § (1)682

(2) Ha a bedolgozónál a keresőképtelensége első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának a napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt a bedolgozó bedolgozói munkát nem végez.

(3)683

Vhr. 30. §684 Az Ebtv. 47. §-ának (3) bekezdése szerinti esetben a táppénzfolyósítás megszüntetéséről a táppénzfolyósító szerv intézkedik a biztosítottat keresőképtelen állományban tartó orvos, valamint az ellenőrző főorvos külön jogszabály szerinti vizsgálatot követő javaslatára.

Vhr. 31. §685 (1)686 A táppénz összegének kiszámításánál rendszeres jövedelem a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), pótlékok, továbbá a munkabér (illetmény) helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, illetőleg szerződés alapján havonta járó díjazás vagy egyéb jövedelem. Annak vizsgálatánál, hogy a biztosított rendelkezik-e 180 naptári napi jövedelemmel, csak a rendszeres jövedelmet kell figyelembe venni. Az egyéni és a társas vállalkozók részére e jogcímen járó táppénz összegének megállapításánál a vállalkozóként elért, bevallott pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet rendszeres jövedelemnek kell tekinteni.

(2)687 A táppénz alapját képező naptári napi átlagjövedelem kiszámításánál az Ebtv. 48. §-ának (2) bekezdésében említett időszakra járó rendszeres jövedelmet el kell osztani ebben az időszakban biztosításban töltött napoknak a (3) bekezdésben megjelölt napokkal csökkentett számával (osztóval).

(3) Az osztószám megállapításánál az Ebtv. 48. §-ának (2) bekezdésében megjelölt időszakban biztosításban töltött napok számát csökkenteni kell

a) a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély és a gyermeknevelési támogatás folyósítása,

b)688

c)689 a tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek otthoni ápolása címén igénybe vett fizetés nélküli szabadság

időtartama naptári napjainak számával.

(4) Az Ebtv. 48. §-a (3) bekezdésének alkalmazásánál a figyelembe vett 180 naptári napra kifizetett rendszeres jövedelem egy naptári napi összegét kell megállapítani.

(5)690 Az Ebtv. 48. §-ának (2), illetőleg (3) bekezdésében említett időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál a nem rendszeres jövedelem összegét annak az időtartamnak naptári napjai számával kell elosztani, amelyre tekintettel azt kifizették. A nem rendszeres jövedelemre való jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani. A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál.

(6) A táppénz alapját képező naptári napi jövedelem kiszámításánál a rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez hozzá kell adni a nem rendszeres jövedelem (5) bekezdés szerint megállapított naptári napi összegét.

(7)691 Az Ebtv. 48. § (4) bekezdésének alkalmazásánál a táppénz alapját képező naptári napi jövedelem a minimálbér harmincad része. A szerződés szerinti jövedelmet a táppénzre való jogosultság kezdő napján érvényes szerződésben megállapított jövedelem harmincad részében kell megállapítani. Szerződés hiányában a tényleges jövedelem naptári napi összegét az irányadó időszak alatt elért jövedelemből a (2) és (4)–(6) bekezdés alkalmazásával kell kiszámítani. Amennyiben a táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, úgy ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti 5 napos munkarend szerint – teljes hónapra kell átszámítani, és ezen összeg egy naptári napra jutó része képezi a táppénz alapját.

(8)692 Az Ebtv. 48. §-a (4) bekezdésének alkalmazásánál az egyéni és társas vállalkozók táppénzének megállapításánál szerződés szerinti jövedelem alatt a jogosultságot megelőző hónap első napján érvényes minimálbért kell érteni. Egyéni és társas vállalkozói jogviszony esetén abban a jogviszonyban, ahol nem áll fenn a minimum járulékfizetési kötelezettség, a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz összegének alapja a tényleges pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem.

(9)693 A 27/A. § (1) bekezdésének alkalmazása esetén a megszűnt jogviszonyból származó rendszeres jövedelmet egy összegben kell hozzáadni a táppénzre való jogosultságot megalapozó jogviszonyból származó rendszeres jövedelemhez. Az összesített rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez kell hozzáadni a nem rendszeres jövedelem (jövedelmek) naptári napi összegét.

(10)694 Az elmebetegek adaptációs szabadsága idejére – esetenként legfeljebb 60 napra – vonatkozó keresőképtelenséget a kórház igazolja. Az adaptációs szabadság idejére járó táppénz mértékét az általános szabályok szerint – és nem a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra előírtak szerint – kell megállapítani.

(11)695 A biztosítási jogviszony megszűnését követően megállapított ellátások esetében az Ebtv. 48. § (4) bekezdésének alkalmazásakor a megszűnt biztosítási jogviszony alapjául szolgáló szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.

Ebtv. 49. §696 (1)697 A gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy

a)698 a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni,

b)699 a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak az a) pontban meghatározott időtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni a 48. §-ban foglaltak szerint.

(2)700 Az (1) bekezdésben foglaltakat kell alkalmazni arra a saját jogú nyugdíjas foglalkoztatottra, aki pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások

Ebtv. 50. §701 (1) Az egészségbiztosítási szerv – az E. Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból terhességi-gyermekágyi segélyt, gyermekgondozási díjat és táppénzt akkor állapíthat meg a biztosított részére, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik.

(2)702 Az (1) bekezdésben foglaltakon túl az egészségbiztosító méltányosságból a 46. § (1) bekezdés c)–e) pontjaiban meghatározott időtartamot meghaladóan is állapíthat meg gyermekápolási táppénzt a 44. § e) pontja szerinti keresőképtelen biztosítottak részére.

(3)703

(4)704 A méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátások folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosítási szerv a méltányossági kérelem elbírálása során az V. fejezetben foglaltaktól eltérőn határozhatja meg, azzal, hogy az összege nem haladhatja meg

a) terhességi-gyermekágyi segély esetén a 42. § (3) bekezdése szerinti összeget,

b)705 gyermekgondozási díj esetén a 48. § (4) bekezdése szerinti összeget,

c) az (1) bekezdés szerinti táppénz esetén – a biztosítási idő figyelembevételével – a 48. § (8) bekezdése szerinti összeget.

d)706

(5)707 Az egészségbiztosító méltányosságból a biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti.

Méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátások708

Vhr. 31/A. §709 Az Ebtv. 50. § (1) bekezdése szerinti méltányossági jogkörben kizárólag a Tbj. 5. §-a szerint biztosítottnak minősülő személy részére engedélyezhető pénzbeli ellátás.

Vhr. 31/B. §710 (1)711

(2)712 A táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.

(3)713 Nem engedélyezhető méltányosságból táppénz, ha a biztosított jogszabály alapján egyéb ellátásra szerzett jogosultságot, illetve ellátásban részesül.

Vhr. 31/C. §714

Vhr. 31/D. §715 (1)716 A biztosított a méltányossági kérelmet a foglalkoztatójának székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez, vagy a kormányablakhoz nyújthatja be. A táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást és javaslatot, valamint az orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról.

(2)717 Táppénz méltányosságból történő engedélyezésére irányuló kérelem az igényjogosultság megszűnését, illetve az arról történő tudomásszerzést követő 15 napon belül nyújtható be.

(3)718 Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a hiányosan benyújtott kérelem esetén a 37. § (4) bekezdésében foglaltak megfelelő alkalmazásával jár el.

(4) A pénzbeli ellátások folyósítására vonatkozó kérelmek elbírálásánál figyelemmel kell lenni a biztosított

a) biztosításban töltött idejére

b) 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamára

c) jövedelmi viszonyára és egyéb méltánylást érdemlő körülményeire.

(5) A táppénz időtartamának meghosszabbítása iránti kérelem kizárólag az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltak figyelembevételével engedélyezhető.

(6)719

(7) A táppénzt méltányosságból legkorábban az igényjogosultság megszűnését követő naptól lehet megállapítani.

Vhr. 31/E. §720 Az Ebtv. 50. §-ának (1) bekezdése alapján méltányosságból engedélyezett pénzellátás összegének megállapítása és folyósítása az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv feladata. A méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartama újabb ellátás megállapítására nem jogosít. A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartamát azonban az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.

Méltányosságból engedélyezhető egyszeri segély721

Vhr. 31/F. §722 (1)723 Az Ebtv. 50. § (4) bekezdésének alkalmazásánál biztosítottnak kell tekinteni a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt is.

(2)724 Egyszeri segélyben részesíthető az a biztosított, akinek

a) az egészségi állapotában kedvezőtlen változás, egészségkárosodás következett be, és a kérelmében előadottak az egészségbiztosítás által nyújtott ellátással vannak összefüggésben, vagy

b) részére a táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj folyósítását az Ebtv. 50. § (1) bekezdése alapján méltányosságból sem engedélyezték.

(3) Az engedélyezési eljárás során vizsgálni kell a biztosított jövedelmi helyzetét, továbbá, hogy a kérelem benyújtását megelőző egy évben részesült-e segélyben.

Vhr. 31/G. §725 (1)726 A 31/F. § szerinti segély iránti kérelmet a biztosított a lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél, vagy a kormányablaknál nyújthatja be. A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított TAJ-át. A kérelemhez csatolni kell a biztosított egészségi állapotára, kezelésére vonatkozó és a kérelemmel összefüggő egészségügyi dokumentációt, továbbá a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által – a kérelem benyújtását megelőző három hónapban – megszerzett jövedelemről.

(2)727

(3)728 Az egészségbiztosító a kérelem elbírálása során megvizsgálja a biztosított jövedelmi helyzetét és életkörülményeit.

VI. Fejezet

BALESETI ELLÁTÁS

Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedés

Ebtv. 51. § (1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.

(2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.

Ebtv. 52. § (1)729 Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri. Üzeminek minősül az a baleset is, amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (a továbbiakban: úti baleset). Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri.

(2)730 A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat keresőképtelenségének vagy rokkantságának, továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte.

(3)731 Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett.

(4) Ha e törvény eltérően nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell.

Ebtv. 52/A. §732 (1) Amennyiben a baleset üzemisége az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a Ket. 33. § (3) bekezdésének figyelmen kívül hagyásával – harminc napon belül nem bírálható el és a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő táppénzre jogosult, az igénylő részére végzésben táppénz előleget kell megállapítani.

(2) Amennyiben a baleset üzemiségének elismerését követően az igénylő részére határozattal baleseti táppénzt állapítanak meg, a baleseti táppénz összegébe a folyósított táppénz előleg összegét be kell számítani.

(3) Amennyiben az igénylő a baleset üzemiségének elismerésére irányuló kérelmét visszavonja, a folyósított táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(4) Amennyiben a baleset nem minősül üzemi balesetnek, táppénzre való jogosultság esetén hivatalból táppénzt kell megállapítani. A baleset üzemiségének elutasítása esetén a baleseti táppénz iránti kérelmet táppénz iránti kérelemnek kell tekinteni. A megállapított táppénz összegébe a folyósított táppénz előleg összegét be kell számítani.

(5) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz vagy a (4) bekezdésben megállapított ellátás a folyósított táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

Ebtv. 53. § (1) Nem üzemi baleset az a baleset, amely

a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy

b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy

c) a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során

történt.

(2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.

Baleseti egészségügyi szolgáltatás

Ebtv. 54. § (1)733 Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből (a továbbiakban együtt: üzemi baleset) eredő egészségkárosodás miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – százszázalékos mértékű támogatás jár.

(2)734 Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás – az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott – árával, illetve a gyógyászati segédeszköz javítási díjával.

(3)735 A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő, a 23. § c) pontjában meghatározott fogászati ellátásra.

Baleseti táppénz

Ebtv. 55. § (1)736 Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik.

(2) Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.

(3) A baleseti táppénz – az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül – egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.

(4)737 Nem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti járadékban részesül.

(5)738 A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni.

(6)739 A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol az üzemi baleset bekövetkezett, illetőleg ahol az üzemi balesetet szenvedett személy biztosítási jogviszonya fennáll.

(7)740 A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapját képező jövedelme naptári napi összegével, úti baleset esetén annak kilencven százalékával. Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőző hónapban nem volt pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett, a baleseti táppénz összege a balesetet megelőzően elért tényleges, annak hiányában a szerződés szerinti jövedelméből számított naptári napi átlagjövedelem, úti baleset esetén annak kilencven százaléka.

(8)741 Az egyéni és a társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani. A baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem száz százaléka, úti baleset esetén annak kilencven százaléka.

(9)742 Ha a biztosított a (7) bekezdésben említett időtartam alatt – jövedelem hiányában – pénzbeli egészségbiztosítási járulékot nem fizetett, a baleseti táppénz összege azonos a szerződés szerinti jövedelme naptári napi összegével, úti baleset esetén annak kilencven százalékával.

Ebtv. 55/A. §743 (1) Baleseti táppénzre való jogosultság esetén, amennyiben a baleseti táppénz összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a Ket. 33. § (3) bekezdésének figyelmen kívül hagyásával – harminc napon belül nem határozható meg, a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő részére végzésben baleseti táppénz előleget kell megállapítani. A baleseti táppénz határozattal történő megállapításakor a baleseti táppénz összegébe a folyósított baleseti táppénz előleg összegét be kell számítani.

(2) Amennyiben az igénylő a baleseti táppénz iránti kérelmét visszavonja, a folyósított baleseti táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(3) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a baleseti táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő baleseti táppénzre nem jogosult, a folyósított baleseti táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(4) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a baleseti táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz a folyósított baleseti táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

Ebtv. 56. § (1) A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri.

(2)744 Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illetőleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénzét az 55. § (7)–(8) bekezdése szerint kell megállapítani azzal az eltéréssel, hogy jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a foglalkoztató, az egyéni vállalkozó, a társas vállalkozás pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetett. A kiegészítő tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó baleseti ellátását az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 150 százalékának alapulvételével kell megállapítani.

(3) A saját jogú nyugdíj mellett munkát végző biztosított baleseti táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért és a (2) bekezdésben említett jövedelmet lehet figyelembe venni.

(4) A baleseti táppénzre – ha eltérő rendelkezés nincs – a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5)745 Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre való jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.

(6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.

Baleseti ellátásra való jogosultság

Vhr. 32. § (1) A Tbj. 15. §-ának (2) bekezdése szerinti baleseti egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szempontjából üzemi balesetnek számít:

a) nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának (hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el;

b) szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;

c) őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott elzárásra utalt illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogvatartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogvatartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;

d) a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során vagy azzal összefüggésben szenvedett el.

(2) Az (1) bekezdés d) pontja alkalmazásában közcélú munka a Tbj. 15. § (2) bekezdésének d) pontjában foglaltakon túl az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka.

(3)746 Az Ebtv. 18. § (6) bekezdés e) pontja, 52. és 53. §-a, továbbá e rendelet alkalmazásában balesetnek minősül az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás, amely a sérült akaratától függetlenül, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt következik be, és sérülést, mérgezést vagy más (testi, lelki) egészségkárosodást, illetőleg halált okoz.

Vhr. 33. § (1)747 A baleseti táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni a baleseti táppénzre jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül a baleseti táppénz folyósításának időtartamát, függetlenül attól, hogy a baleseti táppénz folyósítása egy éven át vagy meghosszabbított időtartamra történt.

(2)748 Az Ebtv. 55. §-a alapján a baleseti táppénz összegének kiszámításakor nem vehető figyelembe

a) az átlagkereset, a távolléti díj – ide nem értve a munkaszüneti napra járó távolléti díjat –, valamint az az időtartam, amelyre azt kifizették,

b) a törzsgárda jutalom, a jubileumi jutalom, a végkielégítés, valamint azon juttatás, amely nem a végzett munkáért, tevékenységért került kifizetésre.

(3)749 Ha a baleseti táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, úgy ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti 5 napos munkarend szerint – teljes hónapra kell átszámítani, és ezen összeg egy naptári napra jutó része képezi a baleseti táppénz alapját.

(4)750 Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időszakban végzett munkáért nem rendszeres jövedelmet fizetnek ki, a baleseti táppénz alapját képező nem rendszeres jövedelmet azon időtartam naptári napi napjainak számával kell elosztani, amelyre tekintettel azt kifizették. A nem rendszeres jövedelemre való jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani. A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál.

(5)751 Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időszakban végzett munkáért nem rendszeres jövedelmet fizetnek ki, akkor a baleseti táppénz alapját képező naptári napi jövedelem kiszámításánál a rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez hozzá kell adni a nem rendszeres jövedelem (4) bekezdés szerint megállapított naptári napi összegét.

Baleseti járadék

Ebtv. 57. §752 (1)753 Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai nem illetik meg.

(2) Ha az egészségkárosodás mértéke a húsz százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, az egészségkárosodás tartamára időbeli korlátozás nélkül jár.

(3) A (2) bekezdéstől eltérően a szilikózisból és aszbesztózisból eredő és húsz százalékot meg nem haladó egészségkárosodás fennállása alatt a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár.

(4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodását megállapították. Ha az igénylő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytől az 58. § (1) bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították.

Ebtv. 58. §754 (1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függ. Az egészségkárosodás fokának megfelelően

a) az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14–20 százalék,

b) a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 21–28 százalék,

c) a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 29–39 százalék,

d) a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 39 százalékot meghaladó mértékű.

(2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetőleg harminc százaléka.

Ebtv. 59. § (1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.

(2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni.

(3) A szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis vagy azbesztózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így megállapított átlaga kedvezőbb.

(4) A baleseti járadék alapját képező havi átlagkereset megállapításánál – az (5) bekezdésben foglalt eltéréssel – a nyugdíj alapját képező havi átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5) A havi átlagkereset megállapításánál

a) a nyugdíjjárulék alapját képező keresetet kell figyelembe venni,

b) a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a magánszemélyek jövedelemadójával (képzett adójával).

(6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért kereset alapján kell meghatározni.

Ebtv. 60. § (1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelelően módosítani kell.

(2)755 A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot már nem haladja meg. Ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled.

(3)756 Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha az egészségkárosodás utóbb három hónapon át a húsz százalékot meghaladja. Ha az egészségkárosodás ismét huszonegy százalék alá csökken, a tizenhárom százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára – legfeljebb két éven át – újból jár.

(4) A baleseti járadék módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti járadékot utoljára megállapították.

Baleseti járadékra való jog állapotváltozás, illetőleg újabb üzemi baleset esetén

Vhr. 34. § A baleseti rokkantsági nyugdíjra jogosultság megszűnése esetén a munkaképesség-csökkenés mértékének megfelelő baleseti járadékot kell megállapítani.

Vhr. 35. § (1)757 Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén, valamint a nyugdíj módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál, továbbá baleseti rokkantsági nyugdíj helyett járadék megállapítása esetén azt a keresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti rokkantsági nyugdíjat (járadékot) utoljára megállapították.

(2)758 Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén a havi átlagkeresetet – a kérelmező kérelmére – az öregségi, illetőleg a rokkantsági nyugdíj alapját képező kereset alapján kell megállapítani.

Vhr. 36. § (1) Újabb üzemi baleset esetén valamennyi baleset következményét együttesen kell figyelembe venni, és a baleseti járadékot akkor kell újból megállapítani, ha a sérült az újabb baleset következtében magasabb baleseti fokozatba kerül.

(2)759 Az (1) bekezdésben megjelölt esetben a baleseti járadékot a korábbi és az újabb üzemi balesetre irányadó átlagkeresetek közül – a 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet 28/A. §-ának megfelelő alkalmazásával – a kedvezőbb alapján kell megállapítani.

(3)760

Vhr. 36/A. §761 (1)762 Az Ebtv. 60. § (1) bekezdésének végrehajtása során a baleseti járadéknak az állapotváltozás időpontja szerinti összegét az Ebtv. 58. § (2) bekezdésben meghatározott fokozatok eltérésének arányában kell emelni, illetőleg csökkenteni. Az állapotváltozásnak megfelelő arányt úgy kell meghatározni, hogy az állapotváltozás szerinti fokozatnak megfelelő mértéket el kell osztani az állapotváltozás előtti fokozat szerinti mértékkel. Az állapotváltozásnak megfelelő baleseti járadék módosított összegét a kiszámított arányszám és az állapotváltozás időpontja szerinti baleseti járadék összegének szorzásával kell megállapítani.

(2) A baleseti járadékra jogosultságnak az Ebtv. 60. § (3) bekezdése szerinti feléledése (újbóli megállapítása) esetén a korábban megállapított baleseti járadék megszűnésének időpontjától esedékes emelésekkel, kiegészítésekkel növelten kell az összeget meghatározni.

Vhr. 36/B. §763 Ha a kérelmező nem rendelkezik az Ebtv. 59. § (2) bekezdésében meghatározott egy évi (365 napi) keresettel, a baleseti járadék a rövidebb időre vonatkozó keresetek havi átlaga alapján is megállapítható. Ha azonban a kérelmezőnek az Ebtv. 59. § (1)–(3) bekezdése szerinti időszakokra vonatkozóan egyáltalán nincs figyelembe vehető keresete, a baleseti járadékot a megállapítás kezdő napját megelőző hónapban érvényes – külön jogszabályban meghatározott – minimális bér alapulvételével kell megállapítani.

VII. Fejezet

A PÉNZBELI ELLÁTÁSOKKAL KAPCSOLATOS IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE

Általános rendelkezések

Ebtv. 61. § (1)764

(2)765 Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

(3)766 Az igénybejelentés napja a kérelem benyújtásának – vagy ha a kérelmet posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának – igazolt napja.

(4)767 Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás tárgyában benyújtott kérelem érdemi elbírálása tárgyában kizárólag az e törvényben meghatározott esetekben nem kell határozatot hozni, ha a hatóság a kérelemnek teljes mértékben helyt ad.

(5)768 A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltató a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz iránti kérelmeket kizárólag az OEP honlapján közzétett számítógépes program segítségével töltheti ki és állíthatja elő.

(6)769 Az igényelbíráló szerv az ügyfelet személyes megjelenésre is felhívhatja az igény elbírálása érdekében. Ha az ellátásban részesülő az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt a kérelmet elbírálni nem lehet, az eljárást meg kell szüntetni.

(7)770 Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illetőleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó – a Tbj.-ben meghatározott – késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.771

(8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtől számított egy éven belül lehet felvenni.

(9)772

(10) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül.

Betegség és anyaság esetére járó
pénzbeli ellátások iránti igény

Ebtv. 62. §773 (1)774 A terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet a biztosítottnak a Tbj. 4. § a) pontja szerinti foglalkoztatónál kell előterjeszteni.

(2)775 A terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet

a) a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely,

b)776

c)777 egyéb esetben az egészségbiztosító

bírálja el és folyósítja.

(3)778

(4)779 A kérelemben foglaltak teljesítése esetén nem kell határozatot hozni.

(5)780 A táppénzt utólag kell folyósítani, a (2) bekezdés a) pontjában említett esetben a bérfizetési napon.

(6)781 A terhességi-gyermekágyi segélyt, a gyermekgondozási díjat havonta utólag kell folyósítani, a (2) bekezdés a) pontjában említett esetekben a bérfizetési napon, egyéb esetekben a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig.

Ebtv. 63. § (1)782 Annak, aki egyidejűleg több – biztosítással járó – jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz, illetőleg a terhességi-gyermekágyi segély vagy a gyermekgondozási díj iránti kérelmét annak a munkáltatónak kell elbírálni és az ellátást folyósítani, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Több – társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező – munkáltató által történő egyidejű foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás annál a munkáltatónál történik, ahol a biztosítási jogviszony előbb kezdődött. Amennyiben a biztosítási jogviszonyok ugyanazon a napon kezdődnek, a pénzbeli ellátás iránti kérelmet annál a munkáltatónál működő kifizetőhely bírálja el, ahol a biztosított szerződés szerinti jövedelme magasabb.

(2)783 A táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét jogviszonyonként kell megállapítani.

(3) A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak az igénybejelentéssel kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával, folyósításával és elszámolásával összefüggő részletes feladatait és eljárási szabályait a Kormány rendeletben határozza meg.

Baleseti ellátások iránti igény

Ebtv. 64. § (1)784 A bejelentett üzemi baleset tényéről a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv dönt.

(2)785

(3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.

(4)786

(5)787 Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közölni kell a biztosítottal, a kezelő orvossal, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvossal.

Ebtv. 65. § (1)788 Az üzemi balesettel összefüggésben egészségbiztosítási baleseti ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén állapítható meg.

(2)789 Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, továbbá az 54. § (3) bekezdésében foglalt fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a baleset üzemiségének elismerését követően az egészségbiztosító, vasutas dolgozók esetén a vasutas egészségbiztosítási szerv a rendelkezésre álló nyilvántartás, az üzemi baleset megállapításáról szóló határozat, valamint a kezelőorvos igazolása alapján téríti meg.

(3)790 A baleseti táppénz iránti kérelem benyújtására, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása esetén az orvosszakértői szervet szakértőként kell igénybe venni.

(4)791 A baleseti járadék iránti igényt a nyugdíj-megállapító szervnél kell bejelenteni.

(5)792 A baleseti járadék iránti kérelem elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvénynek (a továbbiakban: Tny.) a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

(6)793 A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított három éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni.

Az igény érvényesítése

Vhr. 37. §794 (1)795 Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely (a továbbiakban: kifizetőhely) nincs, a foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyre, a gyedre, a táppénzre, a baleseti táppénzre vonatkozó kérelem elbírálásához „Foglalkoztatói igazolás”-t állít ki, és azt a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt – gyermekgondozási díj iránti kérelem esetén ezzel a kérelemmel – öt napon belül a (2a) bekezdésben foglaltaknak megfelelően a székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek megküldi. A foglalkoztató a kérelem, illetve igazolások átvételét, beérkezését hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

(2)796 Az „Igénybejelentés táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” elnevezésű nyomtatvány kiállítására kötelezett a (2a) bekezdésben foglaltaknak megfelelően nyújthatja be a pénzbeli ellátás iránti igényét a székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

(2a)797 Az Ebtv. 61. § (5) bekezdése szerinti kérelem kinyomtatva és aláírva személyesen vagy postai úton nyújtható be, vagy regisztrációt követően elektronikus úton – ügyfélkapun keresztül – küldhető meg az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

(3)798 Ha a biztosított a keresőképtelenség vagy a gyed igénybevétele, illetőleg a szülés napját megelőző két éven belül más foglalkoztató(k)nál biztosítási jogviszonyban állt, ezt a tényt a ,,Foglalkoztatói igazoláson'' jelezni kell, továbbá

a) a biztosítási időt a 38. § szerint kiállított ,,Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról'',

b) az ellátás alapját képező jövedelmet pedig a 37/A. § szerint kiállított a ,,Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához''

elnevezésű nyomtatványokkal kell igazolni, melyet a foglalkoztató a ,,Foglalkoztatói igazolás''-sal, az egyéni vállalkozó pedig a kérelemmel együtt köteles benyújtani.

(4)799 Ha a biztosított nem bocsátja a foglalkoztató rendelkezésére a (3) bekezdés szerinti igazolásokat, ezt a tényt a ,,Foglalkoztatói Igazolás''-on jelezni kell. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a pénzellátás iránti igény elbírálása előtt, a biztosítottat hiánypótlásra felszólítja tizenöt napos határidő megjelölésével. A határidő lejártát követően az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv az igényt az igazolt biztosítási idő és a rendelkezésre álló jövedelemadatok alapján bírálja el.

(5)800 Az Ebtv. 39/B. §-a, 52/A. §-a és 55/A. §-a szerinti előleget a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a rendelkezésre álló adatok alapján a jövedelem összege a minimálbér összegét nem éri el, ebben az esetben a rendelkezésre álló adatok alapján kell az előleget megállapítani.

Vhr. 37/A. §801 (1)802 A Tbj.-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel járó jogviszony megszűnésekor a foglalkoztató a „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához” elnevezésű nyomtatványon (a továbbiakban: jövedelemigazolás) köteles igazolni a megelőző naptári év első napjától a jogviszony megszűnésének napjáig a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmét és azon időtartamokat, amelyekre a biztosítottnak pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelme nem volt. A jövedelemigazolásra külön fel kell vezetni az irányadó időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem végösszegét. A jövedelemigazolás mellékletét képező pótlapon kell szerepeltetni a nem rendszeres jövedelem összegét, jogcímét, megjelölve a kifizetésre való jogosultság időtartamát, valamint a kifizetés időpontját.

(2)803 Pénzellátás iránti kérelem benyújtása esetén a biztosított a foglalkoztató rendelkezésére bocsátja az irányadó időszak jövedelmét igazoló jövedelemigazolást (jövedelemigazolásokat). Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely nem működik a biztosított a jövedelemigazolást közvetlenül az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez is benyújthatja.804

Vhr. 38. § (1)805 A biztosított a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony létesítésekor az ,,Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról'' (a továbbiakban: Igazolvány) elnevezésű nyomtatványt a foglalkoztatónak átadja. A foglalkoztató az átvett Igazolványba három napon belül bejegyzi a biztosítási jogviszony kezdetét és az Igazolványt a jogviszony megszűnéséig megőrzi. A foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az Igazolványba a megszűnést bejegyzi és az Igazolványt a biztosítottnak az utolsó munkában töltött napon átadja, aki az átvételt igazolja. A biztosítás fennállása alatt újabb biztosítással járó jogviszony létesítése esetén az újabb foglalkoztató az Igazolványba a biztosítási adatokat az előzőek szerint bejegyzi és az Igazolványt visszajuttatja ahhoz a foglalkoztatóhoz, ahol a biztosítás előbb kezdődött.

(2)806 A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszüntetésekor az (1) bekezdésben említett adatokon kívül az Igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző két éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj időtartamát. Ha a biztosított a jogviszony megszűnése évében az Eb.tv. 48. §-ának (2) vagy (3) bekezdése alapján táppénzben részesült, az Igazolványra fel kell jegyezni a táppénz alapját képező naptári napi jövedelmet.

(3)807 Ha a biztosítás megszüntetését követően a biztosított baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj, iránti kérelmet nyújt be, a korábban átvett Igazolványt a kérelemhez mellékelni kell. A folyósító szerv a pénzellátás folyósításának befejezésekor az Igazolványba bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát és azt öt napon belül visszaadja (visszaküldi) a biztosítottnak.

(4) Ha az Igazolvány betelt, új Igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó Igazolványokat.

(5) Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az Igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felkérni, hogy az Igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be, kivéve, ha a biztosítás kezdetétől számított két éven belül nem állt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban. Ez utóbbiról írásban kell nyilatkoznia. A nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni.

(6)808 A pénzbeli ellátás iránti kérelemhez mellékelt Igazolványt – a kérelem első fokon történő elbírálását követően – a foglalkoztatóhoz, foglalkoztató hiányában a kérelmezőhöz vissza kell juttatni. A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató a pénzbeli ellátás iránti kérelemhez az Igazolványt abban az esetben csatolja, ha a biztosított e foglalkoztatónál első alkalommal kér pénzbeli ellátást, és a kétévi folyamatos biztosítási időn belül más foglalkoztatója is volt.

Vhr. 38/A. §809 (1)810 A társadalombiztosítási kifizetőhelyet fenntartó foglalkoztató által a bérfizetés napján kifizetett pénzbeli ellátásokról, baleseti táppénzről, továbbá a kifizetőhelyet megillető egy százalékos mértékű költségtérítés összegéről havonta – az erre rendszeresített nyomtatványon – elszámolást nyújt be az egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez. Az elszámoláson kell feltüntetni a táppénz-hozzájárulás összegét is. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv az elszámolást – a beérkezésétől számított nyolc napon belül – felülvizsgálja és az elszámolt táppénz-hozzájárulással csökkentett összegre vonatkozóan intézkedik a Magyar Államkincstáron keresztül az átutalásról.

(2) Az elszámolás benyújtását követően megállapított ellátások csak a következő havi elszámolással téríthetők meg, még abban az esetben is, ha a kifizetés a munkabérrel együtt már megtörtént.

(3)811 Ha a kifizetőhely elszámolása nem felel meg az (1) bekezdésben foglaltaknak, az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv azonnal megvizsgálja a bejelentett adatokat. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a vizsgálat befejezését követően hozott határozat alapján intézkedik a megállapított összeg utalására.Az elszámolás adatait az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv nem módosítja. Ha az eltérés összege a 100 forintot nem éri el, az elszámolt összeget kell átutalni.

(4)812 A hiányosan vagy szabálytalanul benyújtott elszámolás esetén a foglalkoztató az Eb.tv. 80. §-ának (6) bekezdése alapján mulasztási bírság fizetésére kötelezhető.

Vhr. 38/B. §813 (1) Elektronikus úton történő kapcsolattartás esetén a pénzbeli ellátásra, illetve baleseti táppénzre vonatkozó igényérvényesítés során az egyes ellátásokhoz e rendeletben meghatározott igazolásokat papíralapú digitalizált dokumentumként kell csatolni az elektronikus űrlaphoz.

(2) Nem lehet papíralapú digitalizált dokumentumként az elektronikus űrlaphoz az alábbi igazolásokat csatolni:

a) a 37/A. § szerint kiállított jövedelemigazolás,

b) a 38. § szerint kiállított Igazolvány.

(3) A papíralapú digitalizált dokumentumon, az elektronizált űrlapon, illetve a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezőségéért a beküldő felel.

(4) Az (1) bekezdés alkalmazása esetén az igazolás eredeti példányát a kérelem benyújtásától számított öt évig meg kell őrizni. Aki a megőrzéssel kapcsolatos kötelezettségét megszegi, annak tekintetében az Ebtv. 80. § (6) bekezdését alkalmazni kell.

Vhr. 39. § (1)814 Ha a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a baleset üzemiségének megállapítása és a baleseti táppénz iránti kérelem – ideértve az Ebtv. 52/A. § (4) bekezdése szerinti esetet is – benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető, az ügyintézési határidő tizennyolc nap. Ebben az esetben nem alkalmazható a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 33. § (3) bekezdése.

(1a)815 Ha az (1) bekezdés szerinti kérelem a kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján nem bírálható el, az ügyintézési határidő harminc nap.

(2)816 Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a nyilvántartás adataival egyezteti a „Foglalkoztatói igazolás” adatait.

(3)817 A pénzbeli ellátás iránti kérelmet elbíráló kifizetőhely vagy egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a pénzbeli ellátás jogosultját – kérelmére – tájékoztatja a megállapított pénzbeli ellátás összegének kiszámítása során figyelembe vett adatokról.

Vhr. 39/A. §818 (1)819 A gyermekgondozási díj iránti kérelemhez a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát csak abban az esetben kell csatolni, ha ugyanazon gyermekre vonatkozóan a gyermekgondozási díjat más személy igényli, mint aki részére a terhességi-gyermekágyi segélyt megállapították.

(2)820

Vhr. 40. § (1)821 A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításánál, kifizetésénél (folyósításánál), elszámolásánál az ezzel kapcsolatos nyomtatványok és nyilvántartások vezetésénél az OEP által kiadott tájékoztató szerint kötelesek eljárni.

(2)822 A tájékoztatóban foglaltak betartását az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv helyszíni vizsgálat során ellenőrzi.

Vhr. 41. § (1)823 A táppénz megállapítása iránti kérelemben a keresőképtelenséget külön jogszabály rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást a kórház (klinika) által kiállított igazolással kell igazolni.

(2)824 Amennyiben a biztosított a terhességi-gyermekágyi segélyt a szülést megelőző időponttól kéri, a szülés várható időpontját a terhesállományba vételt igazoló orvosi igazolással, vagy ha a szülő nőt nem vették terhesállományba, akkor a terhesgondozási könyv másolatával kell igazolni. A szülést megelőző időponttól való igénylés esetén, illetve ha a foglalkoztatónál kifizetőhely működik, a gyermek születésének tényét a szülést követően, a születési anyakönyvi kivonat másolatával igazolni kell. A terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultság perinatális halottvizsgálati bizonyítvánnyal is igazolható.

(3) A kórházi (klinikai) ápolást az OEP által rendszeresített nyomtatványon kell igazolni.

(4) A szanatóriumi ápolás ideje alatt fennálló keresőképtelenséget a keresőképtelenség elbírálására külön jogszabály rendelkezése szerint jogosult orvos igazolhatja.

(5)825 Annak, akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, foglalkoztatástól eltiltás vagy járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetőleg a zárlatot elrendelő határozattal kell bizonyítani.

Vhr. 41/A. §826 A gyermekgondozási díjat írásban – ,,Igénybejelentés gyermekgondozási díjhoz'' elnevezésű nyomtatványon – kell kérelmezni. Az Igénybejelentést két példányban kell kiállítani, és a foglalkoztatóhoz benyújtani, abban az esetben is, ha az anya a biztosítás megszűnését követően igényel gyermekgondozási díjat. A foglalkoztató megbízottja az Igénybejelentés másolatán az átvételt igazolja.

Vhr. 42. § (1)827 A táppénz és baleseti táppénz folyósításának 240. napját követő tizenöt napon belül a táppénzt folyósító szerv köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a biztosított táppénz, baleseti táppénz jogosultsága megszűnésének időpontjáról.

(2)828 Ha a biztosított részére a pénzbeli ellátást vagy baleseti táppénzt az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv folyósítja és a biztosítási jogviszony a pénzbeli ellátás vagy a baleseti táppénz folyósításának időtartama alatt megszűnik, a foglalkoztató köteles haladéktalanul értesíteni a folyósító egészségbiztosítási szakigazgatási szervet a biztosítási jogviszony megszűnésének időpontjáról, valamint a megszűnéskor kifizetett jövedelmekről és azok jogcíméről.

(3)829 A baleseti járadékkal kapcsolatban az egészségkárosodás mértékét az orvosszakértői szerv szakhatósági állásfoglalásban állapítja meg.

(4)830 Az orvosszakértői szerv a szakhatósági állásfoglalásáról tájékoztatja az orvost, a vizsgálat lefolytatásáról pedig a táppénzfolyósító szervet.

(5)831 Ha a társadalombiztosítási határozat bírósági felülvizsgálata során a bíróság a keresetet elutasította ugyan, de a munkaképesség-csökkenésnek utóbb bekövetkezett, a rokkantsági fokot elérő változását, illetőleg a rokkantság fokát vagy a munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás, egészségi állapot mértékét az ítélet indokolásában tényként rögzítette, akkor az újabb kérelem alapján indult eljárásban az orvosszakértői szerv szakvéleményét, szakhatósági állásfoglalását már nem kell beszerezni.

Vhr. 42/A. §832 A terhességi-gyermekágyi segélyben, illetve a gyermekgondozási díjban részesülő személy a folyósító szervhez köteles nyolc napon belül bejelenteni, ha az Ebtv. 41. §-ának (1) bekezdésében, illetve az Ebtv. 42/C. §-ban felsorolt körülmények bekövetkeznek.

Vhr. 43. § (1) A biztosított üzemi balesetnek minősülő munkabalesetéről a ,,Munkabaleseti jegyzőkönyv'' felvételére külön jogszabály rendelkezései az irányadók.

(2) A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet a munkáltató köteles kivizsgálni, és a vizsgálat eredményét ,,Üzemi baleseti jegyzőkönyv''-ben rögzíteni.

(3)833 A foglalkozási megbetegedés tényét a külön jogszabály szerint kiállított értesítéssel kell bizonyítani.

(4)834 A külön jogszabály szerint munkaképtelenséget nem okozó munkabaleseteket a munkáltatónak – a biztosított kérésére – az egészségbiztosító által rendszeresített, a külön jogszabályban meghatározott munkabaleseti nyilvántartás adattartamával azonos adatokat tartalmazó nyomtatványon kell rögzítenie.

(5)835 Az üzemi balesetet, illetőleg a foglalkozási megbetegedést – az (1)–(4) bekezdésben szereplő jegyzőkönyvek, nyomtatvány, illetőleg értesítés megküldésével, a munkabalesetek bejelentésére vonatkozó szabályok szerint kell az egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek bejelenteni.

Vhr. 43/A. §836 (1)837 A Magyarországgal szociális biztonsági egyezményt kötött országnak Magyarország területén biztosítási jogviszonyban álló állampolgára által a korábban Magyarország területén kívül elszenvedett üzemi balesetére tekintettel benyújtott baleseti táppénz iránti kérelmét a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve bírálja el.

(2) A kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást, valamint az üzemi baleset elismerésére vonatkozó bizonyítékok magyar nyelvű fordítását.

Vhr. 44. § (1)838 A Tbj. 4. § e) pontjában, 5. § (1) bekezdés e), f) és i) pontjában, valamint 56/A. § (1) bekezdésében meghatározott személy által elszenvedett balesetet – bejelentése alapján – a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv kivizsgálja, és felveszi a baleseti jegyzőkönyvet. Szükség esetén a munkavégzés helye szerinti egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a vizsgálatban közreműködik.

(2) Az üzemi baleseti jegyzőkönyv felvételére kötelezett a 32. § (1) bekezdés a) pontjában említett esetben az oktatási intézmény, a b) pontban a szocioterápiás intézet, a c) pontban a fogvatartást foganatosító szerv, a d) pontban pedig a közcélú munkát szervező, illetőleg a közérdekű munkát elrendelő szerv.

Vhr. 45. § (1)839 A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására hatáskörrel és illetékességgel rendelkező szervnek kell elbírálnia abban az esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés vagy foglalkozási betegség pontos leírását. Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén az üzemi baleset, illetve foglalkozási betegség tényéről az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv dönt.

(2)840 Az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a társadalombiztosítási kifizetőhelyek az (1) bekezdés szerint meghozott jogerős határozatuk egy példányát – az Ebtv. 67–68. §-a szerinti megtérítési eljárás megindítása szükségességének vizsgálata céljából – megküldik az OEP-nek. A határozathoz mellékelni kell a munkabaleseti jegyzőkönyvet, Üzemi baleseti jegyzőkönyvet vagy a 43. § (3) bekezdése szerinti értesítést, illetve a 43. § (4) bekezdése szerinti nyomtatványt.

(3)841 A határozatot a biztosított köteles megőrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor bemutatni.

(4) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi szolgáltatás csak az (1) bekezdésben említett határozat bemutatása esetén rendelhető.

(5)842 A baleset üzemiségének jogerős megállapításáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, illetve az Ebtv. 23. § b)–c) pontja szerint részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díj a biztosítottat terheli. A kezelőorvos az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról igazolást állít ki, melyet a baleset üzemiségét megállapító jogerős határozat kézhezvételét követő öt munkanapon belül megküld az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely részére.

(6)843 A baleset üzemiségét megállapító egészségbiztosítási szakigazgatási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely a kezelőorvostól beérkező, a baleset üzemiségével összefüggő ellátásokról kiállított igazolást a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozattal együtt az igazolás beérkezését követő 8 napon belül megküldi a biztosított lakóhelye szerint illetékes OEP szervezeti egységének, aki a biztosított által megfizetett térítési díjakat soron kívül visszafizeti.

(7)844

(8)845 A baleseti járadék iránti kérelmet a kérelmező lakóhelye szerint illetékes nyugdíj-megállapító szerv bírálja el.

Vhr. 46. §846 A baleseti táppénz folyósítása egy éven túl az orvosszakértői szerv szakvéleménye alapján hosszabbítható meg.

Vhr. 47. § (1) A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell. A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia:

a) a sérült nevét, természetes személyazonosító adatait, lakcímét,

b) hol, mikor és hogyan történt a sérülés,

c) amennyiben a sérült erről nyilatkozni kíván, a baleset okozója (név, lakcím),

d) gépjárművel kapcsolatos sérülés esetén ki az üzemben tartó,

volt vagy van-e folyamatban a balesettel kapcsolatban hatósági (rendőrségi, ügyészségi, bírósági stb.) eljárás, az eljáró szerv nevét és az ügy számát;

e) a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetőleg kezelték (egészségügyi szolgáltató neve, címe).

(2)847 Az (1) bekezdésben említett nyilatkozatot a táppénzfolyósító szerv megkeresésére a táppénzben részesülő személy kiállítja és tizenöt napon belül visszajuttatja a folyósító szervhez. Ha a táppénzt folyósító a nyilatkozatban foglaltak alapján azt állapítja meg, hogy a balesetet nem a biztosított, hanem más személy okozta, a nyilatkozatot további intézkedésre az OEP-nek küldi meg, a baleset miatt folyósított táppénzre vonatkozó adatok közlésével együtt.

(3)848 Az (1) bekezdésben említett nyilatkozatot az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a társadalombiztosítási kifizetőhelyek – az Ebtv. 67–68. §-a szerinti megtérítési eljárás megindítása szükségességének vizsgálata céljából – megküldik az OEP-nek.

Vhr. 48. §849 A munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény 214. § (1) bekezdés a) pontjában meghatározott munkavállaló a pénzbeli ellátások iránti kérelmét az előírt igazolások benyújtásával a kölcsönvevőnél jelenti be. A kölcsönvevő a benyújtott igazolásokat az Ebtv.-ben, illetőleg e rendeletben meghatározott és rendelkezésre álló adatok közlésével a kölcsönbeadó részére öt napon belül továbbítja. Egyebekben az igény érvényesítésével összefüggő, a foglalkoztatóra előírt kötelezettségek a kölcsönbeadót terhelik. E rendelkezést kell alkalmazni akkor is, ha a kölcsönvevőnél társadalombiztosítási kifizetőhely működik.

VIII. Fejezet

FELELŐSSÉGI SZABÁLYOK

Visszafizetési és megtérítési kötelezettség

Ebtv. 66. § (1)850 Az, aki egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt, vagy utazási költséghez nyújtott támogatást (e szakasz alkalmazásában együtt: ellátás) jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított kilencven napon belül írásban kötelezték.

(2)851 Az (1) bekezdésben meghatározott idő elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.

(3)852 A foglalkoztató és egyéb szerv, valamint az egészségügyi szolgáltató köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdés alapján visszakövetelni nem lehet.

(4)853 Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet vagy egészségügyi szolgáltatót és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.

(5)854 Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet vagy egészségügyi szolgáltatót terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.

(6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték, vagy elengedték.

(7)855 Az a személy, aki EU-Kártyával vagy az azt helyettesítő nyomtatvánnyal, valamint az uniós rendeletek szerinti egyéb nyomtatvánnyal úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást valamely EGT tagállamban, hogy a 6–7. §-ok és a 8/A. § alapján nem volt jogosult annak igénybevételére, köteles az egészségügyi szolgáltatás E. Alapot terhelő költségeit megtéríteni.

Ebtv. 67. §856 (1) A foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

(2)857 Munkaerő-kölcsönzés esetén az (1) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása során a foglalkoztató alatt az Mt.-ben meghatározott kölcsönvevőt is érteni kell.

Ebtv. 68. §858 (1)859 Aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős – kivéve a 67. §-ban meghatározott esetet –, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható.

(2)860 A felelősség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Ptk.-nak a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell megfelelően alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs.

(3)861 A 66. § (3)–(6) bekezdése, a 67. § és az (1)–(2) bekezdés alapján megállapított 5000 forintot meg nem haladó megtérítési kötelezettség esetén a megtérítésre irányuló eljárást nem kell lefolytatni.

(4)862 A 66. § (1), (2) és (4) bekezdése alapján megállapított, 1000 forintot meg nem haladó visszafizetési kötelezettség esetén a visszafizetésre irányuló eljárást nem kell lefolytatni.

Ebtv. 68/A. § (1)863 A 67–68. §-ok alapján megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert az ellátásban részesülőt egyéb címen is megilletné egészségbiztosítási ellátás.

(2)864 A 66. § (2)–(6) bekezdése alapján visszafizetésre, megtérítésre kötelezettet a visszafizetésre vagy megtérítésre előírt összeg után az Art.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli.

(3)865 A 67–68. §-ok alapján megtérítésre kötelezettet a megtérítésre előírt összeg után kamatfizetési kötelezettség terheli. Nem kell a kamatot megfizetni, ha az érintett az eljárásról való tudomásszerzésével egyidejűleg a felelősségét írásban elismeri, és nyilatkozatát a követelés teljes kiegyenlítéséig fenntartja, továbbá a követelés összegét határidőben megfizeti.

(4)866 Az egészségbiztosító jogosult a 67–68. §-ok szerinti megtérítési igényt megalapozó eseménnyel kapcsolatban a más hatóságnál, illetve egyéb szervnél indult eljárás során hozott, a megtérítési igény elbírálásához szükséges döntés megismerésére. Biztosítani kell az egészségbiztosító részére, hogy a döntés alapjául szolgáló iratokba betekinthessen és arról másolatot készíthessen. Az egészségbiztosító megkeresésére a kért iratok másolatát az érintett szerv harminc napon belül megküldi a megkereső részére.

Ebtv. 68/B. §867 A biztosított köteles megtéríteni a neki felróható módon jogalap nélkül igénybe vett, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított támogatás összegét, közgyógyellátás jogcímen történő rendelés esetén pedig a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is, ha arra a 38/B. § alapján lefolytatott eljárást követően írásban kötelezték.

Vhr. 49. § (1)868 Az Ebtv. 68/A. § (2) és (3) bekezdésében említett kamatot a pénzbeli ellátás, illetőleg a baleseti táppénz, folyósításának napjától, egészségügyi szolgáltatás esetén a finanszírozott összeg átutalásának időpontjától kell felszámítani, a határozathozatalakor irányadó mértékben.

(2)869 Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően, ha a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatót terheli az általa folyósított ellátás megtérítése, az Ebtv. 68/A. §-a alapján járó kamatot az ellátás fedezetének az OEP, illetve az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv által történt átutalását követő harmadik naptól kell felszámítani.

(3)870 Az Ebtv. 68/A. §-a (2) és (3) bekezdésében említett kamatot nem kell felszámítani, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el.

(4)871 Az Ebtv. 67. §-án és 68. §-án alapuló fizetési meghagyás kibocsátásának ügyintézési határideje három hónap.

(5)872 Az Ebtv. 70. § a) (3) bekezdése szerinti eljárásban az Ebtv. 66. §-án alapuló megtérítésre kötelező fizetési meghagyás kiadására a foglalkoztató vagy egyéb szerv székhelye (telephelye) szerinti egészségbiztosítási szakigazgatási szerv,

b) (4) bekezdése szerinti eljárásban a foglalkoztató székhelye szerinti egészségbiztosítási szerv,

c) (5) bekezdése szerinti eljárásban az ellátásban részesült személy lakóhelye szerinti egészségbiztosítási szerv

illetékes.

(6)873 A pénzbeli egészségbiztosítási ellátást megállapító határozatban az ügyfelet tájékoztatni kell arról, hogy a jogerős határozatban foglaltakat a bírósági felülvizsgálat iránt benyújtott keresetre tekintet nélkül teljesíteni kell, ha a kereset csak a megállapított összegen felüli többletigényre vonatkozik.

Vhr. 49/A. §874 Ha az Ebtv. 81. §-a szerint lefolytatott ellenőrzés során megállapításra kerül, hogy a társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a ténylegesnél magasabb összegben számolta el az ellátásokat, illetve a ténylegesnél alacsonyabb összegben állapította meg a táppénz-hozzájárulást, az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a különbözetet fizetésre kötelező határozatban állapítja meg. A különbözet után a munkáltatót a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli.

Vhr. 49/B. §875 A kifizetőhelynek, továbbá a Magyar Államkincstár területi szervének a betegségi és anyasági ellátással, valamint a baleseti táppénzzel kapcsolatban hozott döntése ellen a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez lehet fellebbezni.

Vhr. 49/C. §876

Vhr. 49/D. §877 (1) Az Ebtv. 68–68/A. §-a alapján a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás hatálya alá tartozó megtérítésre kötelezett helyett a gépjármű üzembentartójának kötelező felelősségbiztosításáról szóló rendelkezések alapján a biztosító áll helyt azzal, hogy e kötelezettségének átalányösszegben is eleget tehet. Az évenkénti átalányösszeg mértékét, az elszámolás ügyviteli rendjét az OEP a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével megállapodásban rendezi.

(2) Az Ebtv. 67–68/A. §-a alapján fennálló megtérítési kötelezettség teljesítésére a Honvédelmi Minisztérium Közgazdasági és Pénzügyi Ügynöksége az OEP-pel megállapodást köthet.

Az ellátások késedelmes kifizetése

Ebtv. 69. §878 Ha az egészségbiztosító a pénzbeli ellátási igény érvényesítéséről az előírt határidőn belül nem gondoskodik, az Art.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot köteles fizetni a jogosult részére. Nem kell megfizetni a kamatot a 39/B. §, 52/A. § és 55/A. § szerinti előleg összege után, valamint ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 forintot.

A követelés érvényesítése

Ebtv. 70. §879 (1)880 Az egészségbiztosító a követelését

a) a 66. § szerinti visszafietésre kötelező határozattal, illetőleg megtérítésre kötelező fizetési meghagyással,

b) a 67–68. §-ok szerinti megtérítésre kötelező fizetési meghagyással,

c)881 a 68/B. § szerinti megtérítésre kötelező határozattal

érvényesíti. A fizetési meghagyás fellebbezéssel meg nem támadható hatósági határozat.

(2)882 A 66–68. §-on alapuló követelés a felvett ellátás kifizetésétől, illetőleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül, míg a 68/B. §-on alapuló követelés a gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz vagy gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás igénybevételétől számított öt éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a 66–68. §-on alapuló követelés öt éven túl, a 68/B. §-on alapuló követelés pedig öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.

(3)883 A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátás és baleseti táppénz visszafizetésére kötelező határozatot az a szerv hozza, amely az ellátást folyósította. A 66. §-on alapuló megtérítésre kötelező fizetési meghagyást az egészségbiztosító, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza. Ez utóbb említett igazgatási szerv rendelkezik hatáskörrel a visszafizetésre kötelező határozat meghozatalára is, ha a visszafizetési kötelezettség mellett a foglalkoztató vagy egyéb szerv (személy) megtérítési kötelezettsége is megállapítható.

(4)884 A 67. §-on alapuló, fizetési meghagyást az egészségbiztosító, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza.

(5)885 A 68. §-on alapuló fizetési meghagyást és a 68/B. §-on alapuló határozatot az egészségbiztosító hozza.

(6)886 A 66–68/B. §-on és a 80. § (6) bekezdésén alapuló követelés és az érvényesítéséhez kapcsolódó járulékos költség adók módjára behajtandó köztartozásnak minősül.

(7)887 Nem kell behajtani a kamat- és késedelmipótlék-tartozást akkor, ha a kötelezett terhére nyilvántartott követelés összege az 1000 Ft-ot nem haladja meg.

Ebtv. 71. §888 (1) Amennyiben a fizetésre kötelezett a fizetésre kötelező döntés jogerőre emelkedésétől számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, az egészségbiztosítási szerv a követelését

a) a bankszámlával rendelkező kötelezett esetében azonnali beszedési megbízással,

b) bankszámlával nem rendelkező kötelezett személy esetében munkabérből vagy egyéb rendszeres járandóságból történő letiltással érvényesíti.

(2) Ha az (1) bekezdésben meghatározott végrehajtási eljárás nem vezet eredményre, a követelést az egészségbiztosítási szerv megkeresésére az állami adóhatóság adók módjára hajtja be.

(3) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsősorban táppénzből, baleseti táppénzből kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg.

(4) A levonással meg nem térült, illetőleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni.

(5) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét – az örökség erejéig – az örököstől kell behajtani. A hozzátartozót megillető egészségbiztosítási ellátásból – ide nem értve a jogosult halála hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást – a meg nem térített összeget levonni, illetőleg tőle behajtani nem lehet.

Mérséklés, elengedés

Ebtv. 72. §889 (1) A magánszeméllyel szemben jogalap nélkül felvett, illetőleg igénybe vett ellátás visszatérítése, illetőleg megtérítése címen fennálló követelést az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.

(2) Az egészségbiztosító méltányosságból a kirótt kamatot, késedelmi pótlékot, illetve mulasztási bírságot mérsékelheti, elengedheti vagy részletfizetést engedélyezhet.

Vhr. 49/F. §890 (1) Az Ebtv. 72. §-a alapján előterjesztett kérelmet az egészségbiztosító által rendszeresített nyomtatványon kell benyújtani.

(2) Az egészségbiztosító a kérelem elbírálásánál megvizsgálja a magánszemély jövedelmi helyzetét és életkörülményeit, egyéb kötelezettnél annak pénzügyi helyzetét.

Ebtv. 73. §891 A baleseti járadékkal összefüggő felelősség érvényesítésére a Tny.-nek a nyugellátásokkal kapcsolatos felelősségi szabályait kell alkalmazni azzal, hogy a visszafizetéssel, illetőleg megtérítéssel kapcsolatos feladatokat a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv látja el.

IX. Fejezet

JOGORVOSLAT

Visszavonás, módosítás

Ebtv. 74. §892 Ha a kérelem elbírálása vagy követelés érvényesítése után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat jogszabályt sért, vagy a kérelmet tévesen utasították el, illetve az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy az ellátást tévesen folyósították, a hatóság a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja.

Ebtv. 75. §893

Illeték- és költségmentesség894

Ebtv. 75/A. §895 A Tbj.-ben meghatározott egészségbiztosítási és baleseti ellátások (beleértve a méltányosságból igénybe vehető ellátásokat is) biztosított általi igénybevételével kapcsolatos eljárások, a bírságok kiszabásával kapcsolatos eljárások, valamint a 72. § (1)–(2) bekezdésében szereplő eljárások illeték- és költségmentesek.

Határozat bírósági felülvizsgálata

Ebtv. 76. §896

Ebtv. 77. § (1)897 A biztosított keresőképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat az orvosszakértői szervhez. Az orvosszakértői szerv döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs.

(2)898 A méltányossági jogkörben hozott határozat ellen nincs helye fellebbezésnek. A méltányossági jogkörben hozott határozat bírósági felülvizsgálatát kizárólag semmisségére hivatkozva lehet kérni.

(3)899 A 67–68. § és 68/B. § szerinti eljárásban hozott döntés bírósági felülvizsgálatára az a munkaügyi bíróság illetékes, amelynek területén a megtérítésre kötelezett belföldi lakóhelye, ennek hiányában tartózkodási helye – jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye – található.

Ebtv. 78. § A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a nyugellátások esetében érvényesíthető jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.900

X. Fejezet

NYILVÁNTARTÁSI ÉS ADATSZOLGÁLTATÁSI KÖTELEZETTSÉG

Ebtv. 79. § (1)901 Az egészségbiztosító – ideértve a társadalombiztosítási feladatokat külön jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatókat és egyéb szerveket – természetes személyről adatokat az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, illetőleg a társadalombiztosítási feladatot ellátó szervek hatáskörébe utalt más ellátások megállapítása, folyósítása és ellenőrzése céljából TAJ-számon, társadalombiztosítási folyószámlaszámon, illetőleg nyugdíjfolyósítási törzsszámon tarthat nyilván.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok tarthatók nyilván:

a)902 természetes személyazonosító adatok,

b) családi állapot, állampolgárság, eltartott hozzátartozó és élettárs esetén a hozzátartozói minőség,

c)903 lakóhely és tartózkodási hely,

d) foglalkozás, munkahely, munkakör, tevékenység,

e) az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges egészségügyi adatok,

f) jövedelemre vonatkozó adatok.

(3)904 Az egészségbiztosító nem társadalombiztosítási feladatokat ellátó szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény felhatalmazása alapján – a felhasználás céljának és jogalapjának egyidejű megjelölésével – jogszabályban meghatározott módon szolgáltathat.

(4)905 A bíróság, az ügyészség, a bűnüldözés és a büntetés-végrehajtás szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése esetén, e törvény felhatalmazása alapján a nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére – figyelemmel az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is – jogosultak.

(5)906 A Központi Statisztikai Hivatal a statisztikáról szóló törvényben meghatározott adatgyűjtéssel kapcsolatos feladatai ellátása érdekében, statisztikai célból e törvény felhatalmazása alapján a nyilvántartásba felvett adatok közül a (2) bekezdés a) és c) pontja szerinti adatok igénylésére – figyelemmel az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is – jogosult.

79/A. §907 (1) Az egészségbiztosító az e törvény alapján kötött szerződésekhez kapcsolódóan az Eüak. 4. §-a (2) bekezdésének g) pontjában foglalt célok teljesítése érdekében kezeli az Eüak. 22. §-ának (5) bekezdésében meghatározott adatokat.

(2) Az egészségügyi szolgáltató az (1) bekezdésében meghatározott adatok kezelését, az egészségbiztosító felé történő továbbítását a külön jogszabályban és a szerződésében előírt formában és módon teljesíti.

(3)908

Ebtv. 80. § (1)909 A foglalkoztatók, az egyéni vállalkozók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és baleseti ellátásainak megállapításához szükséges nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére kötelezhetők. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az egészségbiztosító által meghatározott esetben és módon elektronikus adathordozón is teljesíthető. A foglalkoztató e törvényben előírt adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségeit a felszámolás és a végelszámolás kezdő időpontjától a felszámoló, illetve a végelszámoló teljesíti.

(2)910 Az egészségbiztosító felhívására a társadalombiztosítási feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.

(3)911 Az ellátásban részesülő – ha a jogszabály kivételt nem tesz – köteles az egészségbiztosítónak bejelenteni minden olyan tényt, illetőleg adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti.

(4)912 A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a biztosítás megszűnését követően folyósított terhességi-gyermekágyi segélyről és gyermekgondozási díjról az Art. 16. §-ának (4) bekezdésében meghatározott adatok feltüntetésével a folyósított ellátás kezdő és befejező időpontját követő 8 napon belül elektronikus úton köteles bejelentést tenni az egészségbiztosítónak.

(5)913 Ha az uniós rendeletek vagy a Magyarország által kötött nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személy, valamint a Tbj. 11. §-a a) pontjának hatálya alá tartozó magyar állampolgár TAJ számmal rendelkezik, köteles a külföldön, illetve a nemzetközi szervezet szociális biztonsági rendszerében létrejött biztosítását és annak megszűnését 15 napon belül bejelenteni az egészségbiztosítónak.

(6)914 Az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási kötelezettséget nem vagy késedelmesen teljesítő, annak nem az előírt módon eleget tevő vagy valótlan adatokat közlő

a) természetes személy 10 ezertől 100 ezer forintig,

b) a Tbj. 4. § a) pontjában meghatározott foglalkoztató, és a Tbj. 4. § b) pontjában meghatározott egyéni vállalkozó 10 ezer forinttól 1 millió forintig terjedő összegű,

az elkövetett mulasztással arányos mulasztási bírság fizetésére kötelezhető. A mulasztási bírságot kiszabó elsőfokú végzés ellen önálló fellebbezésnek van helye.

Vhr. 49/E. §915 Az Ebtv. 80. § (4)–(5) bekezdésében meghatározott bejelentésre kötelezett a bejelentést az OEP által rendszeresített nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon az egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez teljesíti.

Ebtv. 81. § (1)916 Az egészségbiztosító szak- és pénzügyi ellenőrzése kiterjed az egészségbiztosítás pénzbeli, illetőleg baleseti ellátásaival összefüggő nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére, a társadalombiztosítási feladatokat ellátó szervek hatáskörébe tartozó ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történő megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggő ügyviteli feladatok ellátására. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, egészségügyi szolgáltatói jelentéseket, könyvelési és egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani.

(2)917

Ebtv. 81/A. §918 Az e törvény szerinti eljárások során az uniós rendeletek szerinti hozzáférési pontot működtető egészségügyért felelős miniszter az uniós rendeletek szerinti célból, az ahhoz szükséges mértékben és ideig kezeli az elektronikus adatcsere körébe tartozó, az egészségbiztosító által e törvény szerint kezelt személyes és különleges adatokat.

XI. Fejezet

Átmeneti rendelkezések

Ebtv. 82. § (1)919 A kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illetőleg baleseti ellátásra való jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény rendelkezéseit a törvény hatálybalépését követően induló ügyekben kell alkalmazni.

(2)920 A külföldi állampolgárságú munkavállalókra vonatkozó adatok összeállításáról szóló 311/76/EGK rendelet által előírt adatszolgáltatási kötelezettség teljesítéséhez szükséges adatokat az egészségbiztosító a rendelkezésére álló társadalombiztosítási nyilvántartások alapján szolgáltatja a Központi Statisztikai Hivatal részére.

(3)921 Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2010. évi CLXXIII. törvénnyel megállapított 37. §-t a 2011. január 1-jét követően keletkezett jogsértések vonatkozásában kell alkalmazni.

(4)922 Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2010. évi CLXXIII. törvénnyel megállapított 66. § (1) bekezdést a 2011. január 1-jét követően jogalap nélkül igénybe vett pénzbeli ellátásra, baleseti járadékra, baleseti táppénzre vagy utazási költséghez nyújtott támogatásra kell alkalmazni.

(5)923 Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény módosításáról szóló 2011. évi XXXI. törvénnyel megállapított 48. § (8) bekezdést a 2011. április 30-át követően bekövetkező keresőképtelenség esetén kell alkalmazni.

(6)924 Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 20. § (1) és (4) bekezdést, 43. § (1) és (3) bekezdést, 46. § (1) bekezdés a) pontját, 48. § (8) bekezdést, 48/A. §-át, 50. § (3) bekezdést, 50. § (4) bekezdés d) pontját, valamint 80. § (4) bekezdést a 2011. július 1-jét követően bekövetkező keresőképtelenség esetén kell alkalmazni.

(7)925 Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 40. § (1) bekezdés b) pontját a 2011. augusztus 31-ét követően bekövetkező szülések esetén kell alkalmazni.

(8)926 Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 40. § (2) bekezdés a) pontját, valamint a 42/A. § (4) bekezdés a) pontját a 2013. július 31-ét követően bekövetkező szülések esetén kell alkalmazni.

(9)927

(9)928 A bírósági végrehajtással kapcsolatos és egyéb igazságügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi CLXXX. törvénnyel megállapított 35. § (1a) bekezdés szerinti nyilatkozattételi kötelezettséget a 2012. január 1-jén hatályos finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató 2012. március 31-éig teljesíti.

(10)929 A települési önkormányzatok fekvőbeteg-szakellátó intézményeinek átvételéről és az átvételhez kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2012. évi XXXVIII. törvénnyel (a továbbiakban: Módtv1.) megállapított 20. § (2a) bekezdése szerinti országos várólista-nyilvántartást az egészségügyi szolgáltatók által vezetett intézményi várólisták alapján – kormányrendeletben meghatározottak szerint – 2012. június 30-áig kell létrehozni.

(11)930 A Módtv1. által megállapított 30. § (4) bekezdését a Módtv1. hatálybalépésekor érvényes finanszírozási szerződések, valamint a 2011. december 31. után kezdeményezett finanszírozási szerződés-módosítások tekintetében is alkalmazni kell, azzal, hogy a még jóvá nem hagyott szerződésmódosítások a Módtv1. hatálybalépésének931 időpontjában érvényessé válnak.

(12)932 Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2012. évi LXXIX. törvény (a továbbiakban: Módtv.) hatálybalépésének napján finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók, illetve az általuk igénybe vett közreműködő egészségügyi szolgáltatók 2012. december 31-éig nyilatkoznak arról, hogy a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősülnek. A Módtv. hatálybalépésének napján finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók vonatkozásában a Módtv.-nyel megállapított 30. § (5) és (6) bekezdése és 31. § (5) bekezdés c) és d) pontja, illetve az abban foglaltak elmulasztásához fűződő jogkövetkezmény – ideértve a finanszírozási szerződés felmondását is – 2013. január 1-jétől alkalmazható.

(13)933 A Módtv.-nyel megállapított 37. § (5a) és (8) bekezdést a 2012. június 30-át követően keletkezett jogsértések vonatkozásában kell alkalmazni.

(14)934 A Módtv.-nyel megállapított 39/B. §-t a 2012. június 30-át követően benyújtott kérelmek tekintetében kell alkalmazni.

(15)935 A Módtv.-nyel megállapított 52/A. §-t, 55/A. §-t, valamint a 65. § (2) bekezdést a 2012. június 30-át követően bekövetkezett balesetek tekintetében kell alkalmazni.

Ebtv. 82/A. §936 (1) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és az egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyet érintő törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény módosításáról szóló 2005. évi CLXXXII. törvény hatálybalépése nem érinti az annak hatálybalépése937 előtt szerv- vagy szövetátültetésre jogosító várólistára felkerült személyek szerv- vagy szövetátültetésre való jogosultságát.

(2) Azt a személyt, akinek esetében ugyanazon szerv vagy szövet átültetése a Magyarországon elvégzett korábbi szerv- vagy szövetátültetést követően, a beültetett szerv vagy szövet kilökődése miatt indokolttá vált, arra tekintet nélkül kell felvenni a várólistára, hogy az érintett személy 2006. január 1-jétől az (1) bekezdésben meghatározott törvény alapján arra jogosult.

Vhr. 50. § (1) A 12. § rendelkezéseit az e rendelet hatálybalépését követően igénybe vett egészségügyi szolgáltatások tekintetében kell alkalmazni, az e rendelet hatálybalépése előtt nyújtott egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítése a szolgáltatás igénybevételekor hatályos rendelkezések szerint történik.

(2) E rendelet rendelkezéseit a kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a hatálybalépését követően benyújtott igények érvényesítése során kell alkalmazni. A rendelet hatálybalépését megelőzően benyújtott és el nem bírált igényeket az igényléskor hatályban lévő rendelkezések alapján kell elbírálni, kivéve, ha e rendelet az ellátás feltételeként vagy az igény érvényesítésére kedvezőbb szabályt állapít meg.

(3)938 A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosításáról szóló 151/2010. (IV. 30.) Korm. rendelettel megállapított 1. § (2) bekezdés e–l) pontját és 7/A–7/C. §-t a 2010. május 31-e után indult eljárásokban kell alkalmazni.

(4)939 Az egyes egészségbiztosítási és egészségügyi tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 325/2011. (XII. 28.) Korm. rendelettel (a továbbiakban: Mód.R.) megállapított 9. § hatálybalépésekor940 a támogatásba már befogadott gyógyászati segédeszközök esetében a Gyftv. 21/A. § (2) bekezdésében foglalt kötelezettségének a gyógyászati segédeszköz forgalomba hozójának legkésőbb 2012. március 1-jéig kell eleget tennie.

(5)941 Abban az esetben, ha egy új gyógyászati ellátásnak a Mód.R. által megállapított 10/F. § (3a) bekezdése hatálybalépésekor942 a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló miniszteri rendeletben történő szabályozására már sor került és a közfinanszírozás alapját képező árának kialakítása a 10/F. §-ban foglaltak szerint még nem történt meg, a közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló tárgyalást az OEP a Mód.R. kihirdetését943 követő 90 napon belül bonyolítja le, amelynek során a 10/F. § (3a) bekezdésében foglaltakat kell alkalmazni.

(6)944 Az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 13/2012. (II. 14.) Korm. rendelettel megállapított 21. § (3) és (4) bekezdése alapján az OEP a 2012. január 1-jét követően végzett szállítások, illetve mentési tevékenység finanszírozására köt szerződést.

(7)945 A települési önkormányzatok egészségügyi intézményei átvételének részletes szabályairól és egyes egészségügyi tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 92/2012. (IV. 27.) Korm. rendelettel megállapított 3/A. §-ban foglaltakat a 2012. július 1-jét követő beutalásokra kell alkalmazni azzal, hogy

a) a biztosítottat nem utasíthatja el a területi ellátási kötelezettség hiányára hivatkozva az az egészségügyi szolgáltató, aki a fekvőbeteg-szakellátási kapacitásokat, illetve ellátási területeket érintő – a megyei önkormányzatok konszolidációjáról, a megyei önkormányzati intézmények és a Fővárosi Önkormányzat egyes egészségügyi intézményeinek átvételéről szóló 2011. évi CLIV. törvény 7. §-a alapján lefolytatott eljárások eredményeként bekövetkező – változások miatt már nem rendelkezik területi ellátási kötelezettséggel az adott betegnek a korábban megkezdett ellátása vonatkozásában, ha a beteg ellátását mint területileg ellátásra kötelezett szolgáltató kezdte meg, feltéve, hogy a változás után is rendelkezik az ellátáshoz szükséges kapacitással és egyéb feltételekkel;

b) abban az esetben, ha a fekvőbeteg-szakellátási kapacitásokat, illetve ellátási területeket érintő – a megyei önkormányzatok konszolidációjáról, a megyei önkormányzati intézmények és a Fővárosi Önkormányzat egyes egészségügyi intézményeinek átvételéről szóló 2011. évi CLIV. törvény 7. §-a alapján lefolytatott eljárások eredményeként bekövetkező – változások miatt a biztosított nem tudná ugyanazon szolgáltató ugyanazon orvosánál a korábban megkezdett kezeléshez kapcsolódó ellátást igénybe venni, a változásokat követően az orvost foglalkoztató szolgáltató nem utasíthatja el a beteget arra hivatkozva, hogy nem rendelkezik a beteg tekintetében területi ellátási kötelezettséggel.

(8)946 A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosításáról szóló 131/2012. (VI. 27.) Korm. rendelettel (a továbbiakban: Mód.R2.) megállapított 37. § (5) bekezdését, 39. § (1) bekezdését, 39. § (1a) bekezdését, 39/A. § (1) bekezdését, 41. § (2) bekezdését a 2012. június 30-át követően benyújtott kérelmek tekintetében kell alkalmazni.

(8)947 Azokat az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 137/2012. (VI. 29.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Módr2.) hatálybalépését megelőzően az Ebtv. 32. § (1) bekezdése alapján megkötött és a Módr2. 8. §-ának hatálybalépésekor érvényes szerződéseket, amelyek 2012. szeptember 30-án nem felelnek meg a 22. § (1a) bekezdésében meghatározott feltételnek, az OEP 2012. október 1-jével felmondja.

(9)948 A Mód.R2.-vel megállapított 45. § (5) és (6) bekezdését a 2012. június 30-át követően bekövetkezett balesetek tekintetében kell alkalmazni.

(9)949 A Módr2. által megállapított 7/A. § (5) bekezdését, 7/B. § (3a) és (4a) bekezdését a Módr2. 3. § (1) bekezdésének és 4. §-ának hatálybalépését követően indult eljárásokban kell alkalmazni.

Záró rendelkezések

Ebtv. 83. § (1) E törvény hatálybaléptetéséről a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról szóló 1997. évi LXXXII. törvény rendelkezik.950

(2)951 Felhatalmazást kap a Kormány952

a)953 a finanszírozási szerződések megkötésére és tartalmára, valamint az egészségügyi szolgáltatások finanszírozására vonatkozó szabályok954

b) a keresőképesség elbírálásával kapcsolatos eljárás rendjének,955

c)956 a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és a gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás, illetve a gyógyászati segédeszközök javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatás formájának, alapjának, mértékének megállapítására vonatkozó hatásköri és eljárási szabályok,957

d) a külföldön történő gyógykezelés feltételeinek és elszámolási rendjének,958

e)959 a beutaló nélkül igénybe vehető szakellátások, a beutalásra jogosult orvosok körének, a beutalási rendnek, a szolgáltató-választás feltételeinek és eljárási szabályainak,

f)960 a magánszemély által jogalap nélkül felvett, igénybe vett ellátás visszatérítése, illetve megtérítése iránti követelés mérséklése, elengedése esetén gyakorolható méltányosság szempontjainak, valamint a kirótt kamat, késedelmi pótlék, mulasztási bírság mérséklése, elengedése során gyakorolható méltányosság szempontjainak,

g) az utazási költségekhez nyújtott támogatás mértékének és módjának,

h)961 gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás jogosulatlan rendelése esetén a támogatással történő rendelésre jogosító, illetőleg a támogatással történő kiszolgáltatásra, forgalmazásra, vagy a gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására jogosító szerződés felfüggesztését, illetve felmondását megalapozó értékhatár,

i)962 a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosultságot megalapozó üzemi balesetek,

j)963 a szolgálati viszonyban álló személyek, a Magyar Honvédség állományába tartozó személyek, valamint egyes meghatározott tevékenységet végző személyek és a fogvatartottak egészségügyi szolgáltatás igénybevételére vonatkozó szabályainak,964

k)965 a pénzbeli ellátások, továbbá a baleseti ellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó részletes szabályok,

l) a kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak a táppénz igénybejelentésével kapcsolatos kötelezettségei, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz megállapítására, folyósítására és elszámolására vonatkozó feladatai,

m) a foglalkoztatóknak és egyéb szerveknek az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges nyilvántartási és adatszolgáltatási feladatainak,

n) az eltartott hozzátartozók jövedelemszámítási szabályainak,966

o)967 a részleges és kiegészítő térítési díjak megállapítási módszerének, az egyes díjtételek képzésénél számításba vehető költségelemeknek, valamint a díjak befizetésére és elszámolására vonatkozó szabályoknak, a térítési díjak egészségügyi szolgáltató általi megállapítása szabályainak, illetve egyes ellátások részleges, kiegészítő térítési díjának,968

p)969 az egyes központosított egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások igénybevételének, az igényjogosultság igazolásának, valamint a külön jogszabályban meghatározott személyek tekintetében fennálló egészségügyi ellátási rend szabályainak,970

q)971 a szolgáltató teljesítményjelentésére az ártámogatás elszámolására kötött szerződések alapján történő elszámolásra, továbbá a szerződésekkel kapcsolatos egyes bejelentések elektronikus aláírással ellátott formában történő megküldésére vonatkozó részletes szabályok

r)972 az egészségbiztosítást érintő hatásköri és eljárási szabályok,

s) a gyógyszerek árához nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatást nyújtók számára folyósítható előleg feltételeinek és folyósítása szabályainak,

t)973 a gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásának alapelvei, feltételrendszere és részletes szabályai, valamint a már befogadott technológiák körének felülvizsgálatára és módosítására vonatkozó szabályok974

u)975 a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére, illetőleg támogatással történő kiszolgáltatásra, forgalmazásra, egyedi méretvétel alapján történő gyártására és az ilyen eszköz javítására, valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására jogosító szerződésekre vonatkozó szabályok,

v)976 a 37. § szerinti megtérítésre, visszatérítésre, felfüggesztésre és felmondásra vonatkozó részletes szabályok

w)977 az egészségügyi ellátás keretében társadalombiztosítási támogatással kiszolgáltatható gyógyászati segédeszközök körének és az ezek kiszolgáltatására jogosult egészségügyi szolgáltatók körének,

x)978 a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás árához nyújtott társadalombiztosítási támogatás elszámolására és folyósítására vonatkozó szabályok,

y)979 az elszámolási nyilatkozattal kapcsolatos részletes szabályok,

z)980 az Európai Egészségbiztosítási Kártya érvényességi idejének és kibocsátása szabályainak

zs)981 az országos várólista nyilvántartásra, a központi várólistára, a transzplantációs várólistára, a térségi várólistára, az intézményi előjegyzésre, intézményi várólistára és a betegfogadási listára vonatkozó szabályok982

meghatározására.

(2a)983 Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben

a) határozza meg az országos várólista nyilvántartás, valamint a térségi várólistáknak a korábbi intézményi várólisták alapján történő létrehozásának szabályait,

b) jelölje ki a térségi betegút-szervezésért felelős szervet,

c) jelölje ki az országos várólista nyilvántartást vezető szervet,

d)984 határozza meg a térségi várólista alapján történő ellátás-igénybevétel, az annak érdekében szükséges kapcsolattartás és a térségi várólista alapján történő szolgáltató-választás, valamint a térségi várólista alapján, az intézményi előjegyzés alapján, intézményi várólista alapján, illetve a betegfogadási lista alapján végzett ellátásokkal kapcsolatos jelentés szabályait.

(2b)985 Felhatalmazást kap a Kormány arra, hogy rendeletben határozza meg az egészségbiztosító által a 31. § (11) bekezdése alapján kiszabható bírság mértékét.

(2c)986 Felhatalmazást kap a Kormány, hogy az alapellátási vállalkozás körében betegellátást szolgáló eszközök beszerzéséhez nyújtható támogatás feltételeit és részletes szabályait, valamint a támogatásra jogosult alapellátási vállalkozások körét rendeletben meghatározza.

(2d)987 Felhatalmazást kap a Kormány, hogy a finanszírozási szerződés részét képező, a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősülésről szóló nyilatkozat kötelező tartalmi elemeit rendeletben meghatározza.

(2e)988 Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben határozza meg azoknak az eseteknek a körét, amikor nem köthető a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződés.

(3)989 Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy az államháztartásért felelős miniszterrel egyetértésben rendeletben határozza meg

a)990 a gyógyászati ellátások körét, az árukhoz nyújtott támogatás alapját és mértékét, valamint a támogatott gyógyászati segédeszközök körét funkcionális csoport vagy alcsoport szintig, az árukhoz nyújtott támogatás mértékét, az egyes funkcionális csoportokra vagy alcsoportokra megállapított támogatási módszert, a támogatási csoportra vonatkozó kihordási időket, a kihordási időre maximálisan felírható mennyiségeket, rendelhetőségi feltételeket,991

b)992 a társadalombiztosítási támogatással kölcsönözhető, kizárólag kölcsönzés keretében kiszolgáltatható vagy a beteg tulajdonába csak a kölcsönzési időszakot követően adható gyógyászati segédeszközök körét funkcionális csoport vagy alcsoport szintig, valamint a kölcsönzési díjhoz nyújtott támogatás mértékét,993

c)994 a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának és a támogatás mértéke megállapításának szempontrendszerét, valamint a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök hivatalból történő felülvizsgálatának szempontjait és eljárási szabályait,995

d)996 a nagy értékű, országosan nem elterjedt műtéti eljárások, beavatkozások díjtételeit, valamint az aktív fekvőbeteg-szakellátásban a sürgősségi ellátási formák havi fix összegű díjazását,

e)997 a biztosítottnak a gyógyászati segédeszköz ára után járó támogatás betegségtől függő keretösszegben történő megállapítására vonatkozó szabályokat,

f)998 az európai egészségbiztosítási kártya, illetve a TAJ-számot igazoló okmány kiadásával kapcsolatos igazgatási szolgáltatásért fizetendő igazgatási szolgáltatási díjak megfizetésére vonatkozó rendelkezéseket,

g)999 a munkáltató által kezdeményezett, a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatára irányuló külön jogszabály szerinti eljárásért fizetendő igazgatási szolgáltatási díjak körét, mértékét, valamint a díj fizetésére vonatkozó egyéb rendelkezéseket,

h)1000 a gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásához kapcsolódó egyes eljárásokért fizetendő igazgatási szolgáltatási díjak körét, mértékét, valamint a díjak fizetésére vonatkozó egyéb rendelkezéseket.

(4)1001 Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy rendeletben határozza meg

a) a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokat,1002

b) a szűrővizsgálatok igazolására vonatkozó rendelkezéseket,1003

c)1004 az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendje, valamint a gyógyszerterápiás ajánlások kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeket érintő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályait,1005

d) a meddőség kezelésére vonatkozó rendelkezéseket,1006

e) a szanatóriumi ellátásokat,

f) a betegszállításra jogosító kúraszerű kezeléseket,

g)1007 a központi várólista, a transzplantációs várólista, a térségi várólista, az intézményi előjegyzés, intézményi várólista, valamint a betegfogadási lista tekintetében a sorrend kialakításának és az eltérés lehetőségének feltételeit és szabályait, továbbá a várólista, illetve az intézményi előjegyzés, intézményi várólista adatainak honlapon történő közzétételére vonatkozó szabályokat,1008

h) a beutalás szakmai szabályait,

i) az egyes egészségügyi szolgáltatások körébe tartozó beavatkozásokat,

j) a gyógyászati ellátások körébe tartozó szolgáltatásokat,1009

k)1010 az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának körében a határnapon belüli ismételt felvételre vonatkozó összevonási szabály alóli kivételeket, a tételes elszámolás alá eső egyszerhasználatos eszközök és implantátumok jegyzékét; a tételes elszámolás alá eső hatóanyagok körét, kódját és a tételes elszámolás részletszabályait;; a J0 ellátási szintű laboratóriumokból jelenthető eljárásokat (OENO); a meghatározott intézeti körben végezhető ellátásokat tartalmazó homogén betegségcsoportokat; az egynapos beavatkozásokat (kivéve 1 éves kor alatt); az aktív fekvőbeteg-ellátási háttér mellett ambuláns formában is nyújtható kúraszerű kezeléseket; a dializálási eljárásokat; és a vérkészítmények térítési díját,

l) a finanszírozás alapjául szolgáló homogén betegségcsoportokat és azok súlyszámértékét,

m)1011 a járóbeteg-szakellátás körébe tartozó beavatkozási csoportokat és azok pontértékét, valamint a járóbeteg-szakellátás egyes tevékenységeinek minimális ellátási idejét,

n)1012 a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás rendelésének szakmai követelményeit és a rendelésre jogosultak körét,1013

o) a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak rendelésére vonatkozó szabályokat,

p) az egészségügyi szolgáltatók által kiállított igazolások kiadási rendjét,

q) az anyatejellátásra való jogosultság feltételeit,

r) az anyatejellátás szakmai és közegészségügyi követelményeit,

s) az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapjául szolgáló literenkénti árát, valamint a támogatás elszámolási módját,1014

t)1015 a magyar egészségbiztosítási jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult, a Magyarország területén tartózkodó személyek betegellátásának szabályait,1016

u)1017 a gyógyászati segédeszközök forgalmazásának, javításának, kölcsönzésének szakmai követelményeit,

v)1018 az egyes gyógyászati segédeszközök egészségügyi ellátás keretében történő kiszolgáltatásának szakmai feltételeit,

x)1019 a gondozóintézeti gondozás szakmai szabályait,

z)1020 szenvedélybetegségek esetén a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető rehabilitációs ellátások körét,

zs)1021 az egészségügyi ellátás keretében igénybe vehető egyéb kényelmi szolgáltatásokra vonatkozó részletes szabályokat.

(5)1022 Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben jelölje ki az egészségbiztosítási szervet vagy szerveket, valamint a vasutas egészségbiztosítási szervet vagy szerveket.1023

(6)1024 Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy rendeletben határozza meg

a) a (4) bekezdés c) pontja alapján kiadott rendeletben előírt szabályoknak megfelelően a finanszírozási eljárásrendeket,1025

b) a sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatásokat,

c) az orvosi bélyegzők formai és tartalmi elemeire vonatkozó részletes szabályokat,

d) a gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásához kapcsolódó eljárás során alkalmazandó szakmai szempontrendszert és szakmapolitikai prioritásokat,1026

e)1027 a háziorvosi indikátorrendszerre vonatkozó részletes szabályokat, az egyes indikátorok meghatározását, a háziorvosok gyógyító-megelőző tevékenységének értékelési módszerét és ennek alapjául szolgáló célértékeket,1028

f)1029 az egészségügyi ellátás finanszírozásában használt kódrendszerek meghatározását és alkalmazásainak részletszabályait,1030

g)1031 az egészségbiztosítói ellenjegyzéssel kiszolgáltatható gyógyászati segédeszközök körét, az egészségbiztosítói ellenjegyzés feltételeit és a mérlegelés szempontjait, valamint az ellenjegyzéssel kapcsolatos eljárási szabályokat.

(7)1032

(8)1033 E törvény a Magyar Köztársaság és az Európai Közösségek, és azok tagállamai közötti társulás létesítéséről szóló, Brüsszelben, 1991. december 16-án aláírt Európai Megállapodás tárgykörében, a Megállapodást kihirdető 1994. évi I. törvény 3. §-ával összhangban összeegyeztethető szabályozást tartalmaz a Tanács 1978. december 19-i 79/7/EGK irányelvével a férfiakkal és a nőkkel való egyenlő bánásmód elvének a szociális biztonság területén történő fokozatos megvalósításáról.

Ebtv. 83/A. §1034 Ez a törvény a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 2004. április 29-i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló 2009. szeptember 16-i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet végrehajtásához szükséges rendelkezéseket állapít meg.

Vhr. 51. § (1) E rendelet 1998. január 1-jén lép hatályba.

(2)–(4)1035

(5)1036

1. számú melléklet a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelethez1037

1/A. számú melléklet a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelethez1038

2. számú melléklet a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelethez1039

3–4. számú melléklet a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelethez1040

Magyar Közlöny Lap- és Könyvkiadó Kft.
A Nemzeti Jogszabálytárban elérhető szövegek tekintetében a Közlönykiadó minden jogot fenntart!